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이 약의 작용원리, 주의사항, 부작용 등에 대하여 알아봅니다.
#섬유근육통 #비정형안면통 #리리카
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알파2-델타 리간드의 임상적 적용
칼슘통로 알파2-델타 리간드에 작용하는 약제로는 가바펜틴. (gabapentin)과 프레가발린(pregabalin)이 있으며 이들 모. 두 약간의 기전적인 차이는 있으나 칼슘통로 …
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Date Published: 4/7/2022
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Lyrica 대 Gabapentin : 주요 차이점 및 유사점 – 마약 대. 친구
리리카. Lyrica는 프레가 발린의 브랜드 이름입니다. Lyrica는 포진 후 신경통 및 부분 발병 발작을 치료하지만 당뇨병 성 말초 신경 병증 및 …
Source: ko.covidografia.pt
Date Published: 8/2/2022
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프레가 발린과 가바펜틴의 차이점은 무엇입니까? – Netinbag
주요 차이점은 프레가 발린이 두 약물 중 더 강력하다는 것입니다. 프레가 발린과 가바펜틴의 다른 차이점은 신체가 프레가 발린을 더 빠른 속도로 흡수하고 프레가 …
Source: www.netinbag.com
Date Published: 3/20/2021
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Date Published: 7/23/2022
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[약사공론] [대한약사저널] ‘둘록세틴 vs 프레가발린’을 전격 비교 …
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Date Published: 2/22/2021
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[통증치료의 모든 것③] 신경병증통증의 약물요법 … – 청년의사
Pregabalin은 gabapentin과 비슷한 부작용을 보이는데 이는 용량의존적이다. Gabapentin처럼 임상에서 중요한 약물 상호작용은 없으나 신 질환 자 에서는 …
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가바펜틴·프레가발린과 마약성진통제 병용시 호흡곤란
신경병증통증치료제인 가바펜틴 및 프레가발린와 마약성진통제 병용시 심각한 호흡곤란을 일으킬 수 있다고 미식품의약국(FDA)이 현지시각 19일 경고 …
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추간판 탈출증: 프레가 발린, 가바펜틴에 대한 임상 시험
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Date Published: 7/13/2021
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- Author: 수풀림TV
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- Date Published: 2021. 3. 7.
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프레가 발린과 가바펜틴의 차이점은 무엇입니까?
프레가 발린과 가바펜틴의 차이점은 무엇입니까?
프레가 발린 및 가바펜틴은 간질 발작 및 다양한 다른 의학적 상태를 치료하는데 사용되는 항 경련제이다. pregabalin과 gabapentin은 매우 유사한 약물로서 차이점이 있습니다. 주요 차이점은 프레가 발린이 두 약물 중 더 강력하다는 것입니다. 프레가 발린과 가바펜틴의 다른 차이점은 신체가 프레가 발린을 더 빠른 속도로 흡수하고 프레가 발린은 또한 가바펜틴보다 용량 의존적 부작용을 덜 유발한다는 것이다.
두 약물 모두 간질 발작을 치료하는 데 사용되지만 다른 상태도 치료하는 데 사용할 수 있습니다. 예를 들어, 프레가 발린은 신경 병증 통증 및 섬유 근육통의 치료에도 사용됩니다. 또한, 가바펜틴은 또한 포진 후 신경통 (PHN) 팬 및 불안한 다리 증후군 (RLS)을 치료합니다. 환자의 의학적 상태는 환자가 복용하는 약물의 유형과 결합하여 치료 용량을 결정합니다.
프레가 발린은 가바펜틴보다 더 강력하기 때문에, 가바펜틴의 용량에서 동일한 수준의 효능과 동일하도록 더 적은 용량의 프레가 발린을 필요로한다. 이것은 환자가 더 많은 용량의 가바펜틴에 비해 더 적은 용량의 프레가 발린을 복용한다는 것을 의미한다. 프레가 발린의 흡수 특성은 또한 약물의 꾸준한 섭취를 보장하기 때문에 그 장점으로 작용합니다. 프레가 발린 및 가바펜틴은 부작용을 유발하지만, 가바펜틴은 약물의 복용량에 따라 더 많은 부작용을 일으키는 경향이 있습니다. 물론 부작용은 환자의 특정 상태에도 달려 있습니다.
프레가 발린과 가바펜틴의 구성이 유사하다는 것은 두 약물의 부작용이 동일 할 수 있지만 때로는 다를 수 있음을 의미합니다. 프레가 발린의 부작용은 일부 가바펜틴과 관련 될 수 있으며 균형 문제, 구강 건조 및 진전을 포함합니다. 더 심각한 부작용으로는 비정상적인 출혈이나 타박상, 근육통 및 시력 문제가 있습니다. 흐린 시야, 현기증 및 두통은 가바펜틴의 부작용의 예입니다. 반면에 심각한 부작용은 비정상적인 배뇨, 발작 증가 및 빠른 안구 운동을 포함합니다.
특히 어린이들에게 pregabalin과 gabapentin은 공격성 증가와 같은 행동 변화를 일으킬 수 있습니다. 또한 아이들은 집중력이나 기억력 문제를 경험할 수도 있습니다. 모든 환자에게 프리가 발린과 가바펜틴은 자살 사고를 일으킬 수 있습니다. 환자에게 어떤 부작용이 발생하더라도 의사와 상담하기 전에 약물 복용을 중단해서는 안됩니다. 일반적으로 환자는 설사, 발작 증가 및 수면 장애와 같은 금단 증상을 겪을 가능성을 줄일 수 있도록 약물 복용을 점차 중단해야합니다.
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섬유근육통 진통제(리리카, 뉴론틴)계속 먹어도 괜찮을까요?
프레가발린 가바펜틴 차이
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[약사공론] [대한약사저널] ‘둘록세틴 vs 프레가발린’을 전격 비교한다Article author: www.kpanews.co.kr
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FDA는 중추신경계억제제 벤조디아제핀과 만성폐쇄성폐질환(COPD)을 가진 경우에도 위험이 높아지며, 특히 고령층에서 더 위험하다고 설명했다. FDA는 가바펜틴 처방시 호흡곤란 등의 부작용에 대한 경고를 추가와 함께 가바펜틴과 프레가발린 제조사에게 마약성진통제 병용 및 약물남용에 대한 임상시험을 실시하도록 했다.건강전문가는 2개 약물을 병용하는 환자의 경우 현기증이나 졸음, 호흡곤란 등프레가발린,가바펜틴,오피오이드,마약성진통제,벤조디아제핀 Table of Contents: “가바펜틴·프레가발린과 마약성진통제 병용시 호흡곤란” – 메디칼트리뷴 Read More 당뇨병 신경병증성 통증, 순응도 개선한 치료법이 핵심 Article author: m.medicaltimes.com Reviews from users: 18287 Ratings Ratings Top rated: 4.7 Lowest rated: 1 Summary of article content: Articles about 당뇨병 신경병증성 통증, 순응도 개선한 치료법이 핵심 현재 당뇨병성 신경병증성 통증과 관련한 국제 치료 가이드라인에서는, 1차 치료제로 ‘프레가발린(pregabalin)’을 필두로 ‘가바펜틴(gabapentin)’ 삼환계 … … Most searched keywords: Whether you are looking for 당뇨병 신경병증성 통증, 순응도 개선한 치료법이 핵심 현재 당뇨병성 신경병증성 통증과 관련한 국제 치료 가이드라인에서는, 1차 치료제로 ‘프레가발린(pregabalin)’을 필두로 ‘가바펜틴(gabapentin)’ 삼환계 … 대한민국 의사가 가장 선호하는 보건의료 전문미디어 메디칼타임즈 공식 사이트입니다.보건의료, 보건정책, 전공의, 개원의, 개원가, 학술, 학회, 의학회, 의사회, 저널, 제약사, 처방, 약물, 메디세미나 Table of Contents: 당뇨병 신경병증성 통증 순응도 개선한 치료법이 핵심 당뇨병 신경병증성 통증 순응도 개선한 치료법이 핵심 당뇨병 신경병증성 통증, 순응도 개선한 치료법이 핵심 Read More See more articles in the same category here: 1111.com.vn/ko/blog. 프레가 발린과 가바펜틴의 차이점은 무엇입니까? 프레가 발린과 가바펜틴의 차이점은 무엇입니까? 프레가 발린 및 가바펜틴은 간질 발작 및 다양한 다른 의학적 상태를 치료하는데 사용되는 항 경련제이다. pregabalin과 gabapentin은 매우 유사한 약물로서 차이점이 있습니다. 주요 차이점은 프레가 발린이 두 약물 중 더 강력하다는 것입니다. 프레가 발린과 가바펜틴의 다른 차이점은 신체가 프레가 발린을 더 빠른 속도로 흡수하고 프레가 발린은 또한 가바펜틴보다 용량 의존적 부작용을 덜 유발한다는 것이다. 두 약물 모두 간질 발작을 치료하는 데 사용되지만 다른 상태도 치료하는 데 사용할 수 있습니다. 예를 들어, 프레가 발린은 신경 병증 통증 및 섬유 근육통의 치료에도 사용됩니다. 또한, 가바펜틴은 또한 포진 후 신경통 (PHN) 팬 및 불안한 다리 증후군 (RLS)을 치료합니다. 환자의 의학적 상태는 환자가 복용하는 약물의 유형과 결합하여 치료 용량을 결정합니다. 프레가 발린은 가바펜틴보다 더 강력하기 때문에, 가바펜틴의 용량에서 동일한 수준의 효능과 동일하도록 더 적은 용량의 프레가 발린을 필요로한다. 이것은 환자가 더 많은 용량의 가바펜틴에 비해 더 적은 용량의 프레가 발린을 복용한다는 것을 의미한다. 프레가 발린의 흡수 특성은 또한 약물의 꾸준한 섭취를 보장하기 때문에 그 장점으로 작용합니다. 프레가 발린 및 가바펜틴은 부작용을 유발하지만, 가바펜틴은 약물의 복용량에 따라 더 많은 부작용을 일으키는 경향이 있습니다. 물론 부작용은 환자의 특정 상태에도 달려 있습니다. 프레가 발린과 가바펜틴의 구성이 유사하다는 것은 두 약물의 부작용이 동일 할 수 있지만 때로는 다를 수 있음을 의미합니다. 프레가 발린의 부작용은 일부 가바펜틴과 관련 될 수 있으며 균형 문제, 구강 건조 및 진전을 포함합니다. 더 심각한 부작용으로는 비정상적인 출혈이나 타박상, 근육통 및 시력 문제가 있습니다. 흐린 시야, 현기증 및 두통은 가바펜틴의 부작용의 예입니다. 반면에 심각한 부작용은 비정상적인 배뇨, 발작 증가 및 빠른 안구 운동을 포함합니다. 특히 어린이들에게 pregabalin과 gabapentin은 공격성 증가와 같은 행동 변화를 일으킬 수 있습니다. 또한 아이들은 집중력이나 기억력 문제를 경험할 수도 있습니다. 모든 환자에게 프리가 발린과 가바펜틴은 자살 사고를 일으킬 수 있습니다. 환자에게 어떤 부작용이 발생하더라도 의사와 상담하기 전에 약물 복용을 중단해서는 안됩니다. 일반적으로 환자는 설사, 발작 증가 및 수면 장애와 같은 금단 증상을 겪을 가능성을 줄일 수 있도록 약물 복용을 점차 중단해야합니다. [약사공론] [대한약사저널] ‘둘록세틴 vs 프레가발린’을 전격 비교한다 정경혜 교수 들록세틴과 프레가발린은 당뇨병성 말초신경병증, 척추손상으로 인한 신경병성 통증, 대상포진후 신경통 등 신경병증성 통증과 섬유근육통에 사용하는 약물입니다.또한 들록세틴은 우울증과 범불안장애 치료제이며 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs)로 치료가 어려운 골관절염 치료에도 쓰입니다.승인되지는 않았으나 복압성요실금 치료에도 사용됩니다. 프레가발린은 간질, 부분발작의 치료에 쓰이는 약물인데 서방제제(리리카CR서방정®)는 말초신경병증성 통증 치료에만 승인됐습니다.둘록세틴은 선택적 노르에피네프린(NE) 세로토닌(5-HT) 재흡수억제제(selective serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor, SNRI)입니다.NE와 5-HT는 중추신경게 통증억제 경로에 중요한 신경전달 활동을 하며 말초에서 중추로 통증신호 전달을 감소시킵니다.프레가발린은 칼슘 채널의 α2δ subunit에 결합해 칼슘 채널을 차단해서substancep 등 신경전달물질의 방출을 감소시켜 통증을 조절합니다.-식사와 관계없이 1일 1회 60 mg-부작용을 줄이기 위해 1회 30 mg으로 시작해 1주일후 60 mg으로 증량-만성간질환, 간경변 환자, 중증 신장애(CrCl＜30 mL/min): 복용권장 안함-경증 혹은 중등도의 신기능 장애 환자: 용량조절이 필요하지 않음-식사와 관계없이 1일 150mg (75mg 1일 2회)-3일~7일 후 300 mg으로 증량, 이후 7일 간격으로 증량, 1일 최대 용량: 600 mg-서방정(리리카CR서방정®): 저녁 식후 1일 1회 165 mg복용3일~7일 후에 330 mg으로 증량, 이후 7일 간격으로 증량1일 최대용량: 660 mg-간기능 장애: 용량 조절이 필요하지 않음-신기능 저하된 고령자: 용량 감소둘록세틴의 흔한 이상반응은 구역, 구토, 땀, 입 마름, 졸음 등이며 주로 치료 초기에 시작되어 계속 복용하면 대부분 완화됩니다.체중감소, 식욕 감소, 변비, 설사, 피로, 발한과 발기부전, 사정장애, 사정지연과 같은 성기능장애가 일어납니다.심각한 이상반응은 혈압 상승, 기립성저혈압, 심근경색, 실신, 저나트륨혈증, 위장 출혈, 간 독성, 폐쇄각녹내장, 자살 생각, StevensJohnsonsyndrome 등입니다.세로토닌을 증가시키는 약물과 함께 복용할 경우 세로토닌증후군을 유발합니다.프레가발린의 흔한 이상반응은 어지러움이며 말초 부종, 식욕 증가, 체중 증가, 구역, 변비, 입 마름, 무력증, 운동 실조, 두통, 졸음, 복시, 사고 이상, 다행감, 비인두염, 피로 등의 이상반응이 나타날 수 있습니다.심각한 이상반응은 황달, 과민반응, creatine kinase 증가, 시야 이상, 자살 생각, 호흡억제, 혈관부종입니다.(1) 현기증, 졸음이 올 수 있으므로 약물이 자신에게 어떤 영향을 주는지 알게 될 때까지 정신 집중이 필요한 일이나 운전, 복잡한 기계 조작 등 조정력이 필요한 작업은 피합니다.(2) 자살충동이나 자살 행동이 일어날수 있다는 점을 환자와 보호자에게 알리고, 우울증, 자살 충동, 비정상적인 기분이나 행동 변화가 나타나는지 주의깊게 관찰해 이런 변화가 나타나면 즉시 담당의사에 보고합니다.(1) 구역이나 발한 등의 부작용 감소를 위해서 저용량부터 복용하고 서서히 증량합니다.(2) 혈압이 올라갈 수 있으므로 고혈압이나 심장질환을 가진 환자들은 혈압을 모니터링합니다. 또한 혈압이 조절되지 않는 환자는 복용하지 않도록 합니다.(3) 코피, 위장 출혈, 멍 등 출혈이 나타날 수 있습니다. 특히 아스피린이나 NSAIDs와 병용하면 출혈 위험이 증가합니다.(4) 간 손상을 일으킬 수 있으므로 과음을 피합니다. 간 손상은 대부분 복용 첫 달에 나타났습니다.(5) 스티븐스존슨 증후군 등 중증 피부 반응이 나타날 수 있으므로 물집, 박리성 발진, 점막의 짓무름 등 다른 과민반응의 징후가 나타나면 즉시 복용을 중단합니다.(6) 복용을 갑자기 중단하면 금단증상이 나타나므로 점진적으로 감량합니다.(7) 약물상호작용을 확인합니다.(1) 음식과 관계없이 일정한 시간에 복용합니다. 그러나 서방정은 저녁 식후에 복용합니다.(2) 어지러움과 졸음이 매우 흔하게 발생합니다. 특히 고령자는 이로 인해 넘어져 다칠 수 있으므로 주의합니다.(3) 체중 증가가 일어납니다. 체중 조절이 필요한 당뇨병 환자는 혈당강하제 용량 조정이 필요할 수 있습니다.(4) 얼굴, 입 주위, 상기도 부종 등의 혈관 부종 증상이 나타나면 즉시 복용을 중단합니다.(5) 시야가 일시적으로 흐려지거나 시력 변화가 나타날 수 있습니다. 복용을 중단하면 증상이 사라지거나 개선됩니다.(6) 복용을 갑자기 중단하지 마세요. 갑자기 중단하면 불면, 불안, 두통, 구역, 독감유사 증상 우울, 통증, 발작, 다한증과 같은 금단 증상이 나타날 수 있습니다.(7) 예기치 않은 근육통, 압통, 허약함이 발생합니다. 특히 열을 동반할 경우 즉시 알려주세요.(8) 프레가발린은 오용 및 남용 사례들이 보고되었습니다. 환자들의 약물 남용 병력을 주의 깊게 검토하고 프레가발린 오용 및 남용 징후를 관찰할 필요가 있습니다.둘록세틴은 세로토닌을 증가시키는 약물과 병용하면 세로토닌 증후군 발생 위험이 높아집니다.세로토닌 증후군 증상은 초조, 환각, 섬망, 혼수 등의 정신 증상과 떨림, 근경련, 조화운동장애, 빈맥, 불안정한 혈압, 어지럼, 발한, 홍조, 고열, 발작, 구역, 구토, 설사 등입니다.세로토닌을 증가시키는 약물은 SNRIs 및 선택적 세로토닌재흡수억제제(selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI), 삼환계항우울제(tricyclic antidepressants, TCA), 트립탄계열 약물, 펜타닐, 리튬, 트라마돌, 부스피론, 세인트존스워트, monoamine oxidase inhibitors (MAOI)입니다. 특히 MAOI와는 병용금기입니다.둘록세틴과 DUR 병용금기 약물은 MAOI인 moclobemide(오로릭스정®)와 파킨슨병 치료제인 selegiline(마오비정®)과 SSRI인 fluvoxamine(듀미록스정®)입니다. 프레가발린은 특별한 상호작용이 보고되지 않았으며 다른 중추신경계 억제제를 병용한 경우 호흡부전, 혼수 및 사망이 보고된 바 있으므로 주의합니다.(1) 항전간제gabapentin(뉴론틴캡슐®), pregabalin(리리카캡슐®), carbamazepine(테그레톨정®), oxcarbazepine(트리렙탈정®), lamotrigine(라믹탈정®), topiramate(토파맥스정®)(2) 항우울제-TCA: amitriptyline(에트라빌정®), imipramine(이미프라민정®), nortriptyline(센시발정®)-SNRI: duloxetine(심발타캡슐®), venlafaxine(이팩사엑스알캡슐®), milnacipran(익셀캡슐®)(3) 국소제제Capsaicin cream(다이악센크림®, 다이펜탈크림®)-MICROMEDEX® Healthcare Series (2020), TRUVEN HEALTH ANALYTICS Inc.-의약품안전나라. Available from: https://nedrug.mfds.go.kr/index.-Dipiro JT et al.,Pharmacotherapy: a pathophysiologic approach. 11thed. McGraw Hill education, 2020;959-987.-Zeind CS, Carvalho MG. Applied therapeutics: the clinical use of drugs. 11th ed. Wolters Kluwer; 2018;1170-1204.-킴스온라인. Available from: http://www.kimsonline.co.kr/.-Mayo clinic. Available from: https://www.mayoclinic.org/diseasesconditions/peripheral-neuropathy/symptoms-causes/syc-20352061.-Drugs.com. Available from: https://www.drugs.com/ [통증치료의 모든 것③] 신경병증통증의 약물요법 [청년의사 신문 청년의사] 목차 1. 통증에 대한 오해와 최신 통증치료 트렌드 2. 까다로운 통증진단은 어떻게 해야할까? 3. 신경병증통증의 약물요법 4. 척추통증의 약물요법 5. 섬유근육통의 약물요법 6. 암성통증의 약물요법 7. 약물요법이외의 통증치료 8. 국내 통증치료 보험지침 현황 및 문제점문동언 카톨릭대의대 마취통증의학과 교수 신경병증통증(neuropathic pain)은 신경의 손상 또는 비정상적인 신경기능으로 야기되는 만성 병적통증(pathologic pain)으로 이는 통각수용통증(nociceptive pain)과 구별된다. 신경병증통증은 외상이나 수많은 질환 등에 의하여 말초신경계와 중추신경계의 몸감각 경로(somatosensory pathway)의 손상에 의하여 생기며 자발통(spontaneous pain), 이질통(allodynia), 통각과민(hyperalgesia) 및 이상감각(paresthesia), 불유쾌한 이상감각(dysesthesia), 통각과증후군(hyperpathia) 등의 비정상적인 반응을 특징으로 한다. 신경병증통증의 치료는 크게 약물치료와 비약물 치료로 나누는데 병태 생리학적 기전에 따른 약물치료가 가장 중요하며 여기서는 약물치료에 대해서만 언급하겠다. 약물 치료는 복합적으로 이루어져야 하는데 치료에 반응을 하지 않는 경우가 종종 있다. 잘 확립된 신경병증통증 치료제 일지라도 효과는 예측과 용량조절이 쉽지 않고 진통작용이 늦게 나타나며 부작용이 흔할 수 있다. 저자는 신경병증통증치료에 무작위대조시험 약물에 대해 간략히 언급하고 임상에서의 효능, 부작용, 삶의 질, 편리성 및 가격 등을 고려한 근거중심지침을 제시해 이들 각각 약물사용의 특별한 적용에 관해 기술하겠다. 일반적 고려사항 신경병증통증의 성공적 치료에는 적절한 진단과 평가가 가장 중요한데 진단은 간혹 쉽지가 않으며 신경병증통증을 평가할 때는 신경병증통증의 원인이 될 수 있는 말초신경계와 중추신경계의 외상, 감염, 질환, 및 치료 등 원인 요소를 생각하여 평가하며 이전 치료에의 반응과 치료에 영향을 줄 수 있는 복합이환(comorbid) 상태를 파악하여야 한다. 특히, 통증 외 우울증, 불안장애, 수면장애 그리고 삶의 질 면에서 신경병증통증의 다른 유해효과를 자주 재 평가하여 치료계획에 반영하여야 한다. 신경병증통증의 대부분의 무작위대조시험은 대상포진후신경통과 당뇨병신경병증통증에서 행하여졌는데 한 종류의 신경병증통증 무작위대조시험 결과를 다른 종류에 어디까지 적용 시켜야 하는지 정도는 알 수 없으며 효능과 안전도면에서 신경병증통증치료의 1차 선택제에 대한 증거는 아직 불충분하므로 임상의사는 약제를 선택할 때에는 부작용, 약물상호작용, 중복이환, 가격, 남용의 위험도 및 과용량의 위험도 등을 고려하여 결정하여야 한다. 치료 중 환자의 삶의 질을 평가하며 만약 통증스코어가 3/10 이하이고 부작용을 견딜만하면 계속 동일 약제를 투여하고 통증이 4/10으로 부분적으로만 조절된다면 다른 1차 선택제를 첨가한다. 약제를 최대용량까지 투여한다해도 통증조절이 30% 미만이라면 다른 종류의 1차 약으로 바꾼다. 다음단계로 1차 선택제 단독이나 복합처방으로도 통증조절이 되지 않으면 2차, 3차 선택제 순으로 투여해보아야 한다. 또한 약물반응에서 개인차는 예측하기 어려우므로 약제를 선택한 후 단계를 밟아가며 적용시켜야 하는데 만약 한 약제에 효과가 적거나 부작용이 심하면 다른 약제를 선택하여야 하며 한 약제에 효과는 미약하나 부작용이 없다면 다른 기전의 약제를 첨가하여 투여한다. 복합약물처방의 이점은 진통효과의 상승작용 외 작용발현시간이 빠른 장점이 있으나 부작용과 약물상호작용 등이 상승할 수 있으므로 주의를 요한다. 1차 선택제 신경병증통증치료의 1차 선택제로는 세 종류가 있는데 에 잘 요약되어 있다. 1. 삼환계 항우울제(tricyclic antidepressants, TCAs)와 선택적 세로토닌노르에피네피린재흡수차단제(serotonin norepinephrine reuptake inhibitor, SNRI) TCAs 는 대상포진후신경통, 당뇨병신경병증 등에서 많이 연구가 되었으며 효과를 인정받고 있으나 많은 수의 환자는 TCAs 치료에 반응을 하지 않고 단지 40∼60%의 환자만 부분적으로 통증완화를 보인다. Amitriptyline은 신경병증통증 환자에서 가장 오래 사용되어오던 약제로 항우울제 중 통증환자에서 일차로 선택된다. 부작용은 항히스타민 작용에 의한 진정, 어지럼, 체중증가, 도파민 차단에 의한 진전, 강직, 그리고 항콜린 작용에 의한 구갈, 뇨저류, 변비, 빈맥, 시력 불선명 등이 있으며, 알파-1 수용체 차단에 의한 기립성 저혈압 등이 올 수 있으므로 노인이나 전신상태가 나쁜 환자에서는 골절의 위험이 있다. 위험한 합병증으로는 급성 녹내장, 뇨저류, 심 부정맥이 있으며, 최근에 심근 경색 기왕력, 심부전, 허혈성 심 질환, 심 전도장애, 협우성 녹내장, 전립선 비대, 조절 안 되는 경련, 전도장애 환자에서는 이 제제가 금기이다. 일반적으로 amitriptyline의 초회 용량으로 10 mg을 취침 1∼2시간 전에 투여하며 환자상태를 보며 증량하는데 유지량은 25∼100 mg 정도로 한다. Amitriptyline 은 노인 환자에서는 일반적으로 추천되지 않으며 심장에 독성을 항상 생각하고 사용하여야 한다. TCAs 는 선택적 세로토닌재흡수차단제(selective serotonin inhibitor, SSRI) 에 비해 심근경색의 위험도가 높다는 보고도 있다. 그러므로 가능하다면 최소량을 사용하는 것이 바람직하며 허혈성 심질환 환자에서는 사용을 하지 말아야 하며 40세 이상에서는 약제를 투여하기 전 심전도 검사를 하여야 한다. 일반적으로 진통효과는 항우울 효과의 1/5∼1/3용량에서 나오나 용량을 75∼100 mg을 투여하였는데도 진통효과가 없거나 심한 부작용이 있으면 감량 하여야 하며 약물투여를 중단할 때에는 금단증상이 있으므로 서서히 감량하여야 한다. 나이가 많고 부작용의 위험이 많은 환자에서는 처음부터 동일용량의 nortriptyline을 투여하는 것이 바람직하다. 초회 투여 후 진통 효과는 항우울 효과(투여 후 2∼3주)와 달리 3∼7일 후 빨리 나온다. 나트륨통로 차단작용이 있는 mexiletine 등과 동시에 사용하면 심부정맥 등이 초래되므로 주의를 요한다. SNRI로는 duloxetine과 venlafaxine 등이 있는데 duloxetine은 세로토닌과 노르에피네피린 재흡수를 차단하여 통증완화를 일으킨다. Duloxetine은 부작용이 적으며 용량적정이 쉬운 것이 장점인데 부작용으로는 오심을 들 수 있는데 초회량을 하루 30 mg으로 하고 1 주 후 60 mg 으로 증량하면 부작용을 최소화 할 수 있다. Venlafaxine은 소용량에서는 세로토닌을 억제시키고 고용량에서는 세로토닌과 노르에피네피린을 억제시킨다. 효과적인 용량은 1일 150∼225 mg 이며 venlafaxine 치료받은 환자의 5%에서는 심전도 변화가 발견되므로 심혈관계 이상환자에서는 주의를 하여야 한다. 2. 알파2-델타 리간드 칼슘통로 Gabapentin과 pregabalin은 모두 알파2-델타 리간드 칼슘통로에 작용하여 글루타메이트, 노르에피네피린, P-물질 등 통증에 관여하는 신경전달물질 분비를 감소시켜 통증을 완화시킨다. Gabapentin은 대상포진후신경통, 당뇨병신경병증, 환지통, 암성신경병증통증 및 다른 말초신경병증 등에서 많이 연구가 되었으며 효과가 인정되었다. 또한 수면을 개선시키고 삶의 질과 기분을 증진시키는 것으로 보고되고 있다. Gabapentin은 매우 안전한 약제로 심각한 약물상호작용이 없으나 가장 흔한 부작용으로 졸림과 어지럼 등이 있으므로 서서히 증량하는 것이 바람직하다. 일부 환자에서 특히 노인에서는 인지력 장애와 보행장애도 초래할 수 있으므로 주의를 요한다. 효과적인 용량은 1800∼3600 mg이며 신기능 장애 환자에서는 용량을 감소시켜야 한다. Pregabalin은 대상포진후신경통, 당뇨병신경병증, 척수손상 신경병증통증 등에서 연구가 되었으며 효과가 인정되었다. Pregabalin은 gabapentin과 비슷한 부작용을 보이는데 이는 용량의존적이다. Gabapentin처럼 임상에서 중요한 약물 상호작용은 없으나 신 질환 자 에서는 용량을 감소시켜야 한다. 임상용량은 150∼600 mg/day인데 초회용량은 75 mg씩 아침, 취침 2회(150 mg/day) 복용하고 환자의 반응을 보면서 3∼7일 간격으로 150 mg씩 2회(300 mg/day)까지 증량하고 필요 시 다음 1주일간 최대 용량인 600 mg/day까지 증량한다. 용량이 증가하면 gabapentin과 달리 용량에 비례하여 효과가 증가하며 흡수와 분포의 변화를 예견할 수 있으므로 임상에서 사용하기가 쉽다. 또한 gabapentin과 달리 하루 두 번 복용하거나 세 번 복용할 수 있으며 작용발현시간이 빠르다. 최근 연구에서 섬유근육통 및 척수 손상에 의한 중추성 통증에서도 효과가 입증되었으며 범발성 불안장애 환자에서 항불안 작용용이 입증되었으며 이 작용은 만성 통증환자에서 도움이 된다. 3. Lidocaine 패취 대상포진과 다양한 신경병증통증 환자의 이질통에 5% lidocaine 패취가 무작위대조시험에서 효과가 입증되었는데 이 제제는 중추성 신경병증통증보다 국부적인 말초성 신경병증통증에 추천된다. 보통 한번에 3개의 패취까지 부착이 가능하며 하루 중 12시간만 부착하는 것이 추천된다. 부작용으로는 미세한 피부발진 외 특별한 부작용은 없으나 mexiletine 같은 항부정맥제를 복용하는 환자에서나 간 부전 환자에서는 혈중농도가 증가할 가능성이 있으므로 주의를 요한다. 2차 선택제 마약진통제와 tramadol이 신경병증통증 환자에서 다 기관 무작위대조시험에서 효과가 입증되었는데 1차 선택제 단독이나 복합처방에도 효과가 만족스럽지 못할 때 2차 선택제 단독이나 는 1차 선택제와 같이 사용한다. 1. 마약진통제 통증완화 정도는 최소한도로 1차 선택제와 역가와 비슷한데 2차 선택제인 이유는 부작용이 gabapentin이나 TCAs보다 많으며 장기간 투여 시 안정성에 대한 연구가 잘 되어있지 않기 때문이다. 특히, 면역약화와 내분비계 이상 그리고 통각과민, 남용이나 중독 등에 대한 연구가 확립되어있지 않으며 최근 마약진통제를 많이 장기간 사용하면 가 아교세포(glia cell)를 활성화시켜 통증에 나쁜 영향을 미친다고 보고되고 있다. 그러므로 마약진통제는 1차 선택제에 효과가 미약하거나 부작용이 나오면 사용하는 것이 추천되나 효과가 즉각적으로 나오므로 일부 환자에서는 1차로 추천된다. 특히 1차 선택제를 적정중인 환자 중 빠른 통증완화가 필요한 환자, 통증이 발작적으로 증가되는 환자, 급성 신경병증통증 환자 그리고 암성신경병증통증 환자에서는 마약진통제를 1차로 사용할 수도 있다. 마약진통제를 사용할 때는 비암성통증 환자에서의 치료지침에 따라 하여야 한다. 일반적으로 통증완화 목적으로 마약진통제를 사용한다면 마약의 중독은 거의 일어나지 않으나 환자의 병력에서 마약진통제나 다른 습관성약물 등의 오남용, 우울증과 불안장애 등 정신과적문제, 가족력 등을 고려하여 신중히 투여하여야 하며 약제 투여 중 감시를 철저히 하여야 한다. 부작용으로 오심, 구토, 변비, 소변저류, 가려움, 진정, 어지럼, 인지력 감소, 보행장애 등이 있는데 노인에서는 넘어지지 않게 용량 적정에 주의를 하여야 하며 변비는 시간이지나도 내성이 생기지 않으므로 하제를 동시에 투여하여야 한다. 마약진통제를 선택할 때는 작용시간이 긴 fentanyl 패취나 서방형제제가 중독 면에서 유리한데 일부 환자에서는 돌발통증 때문에 구제용량으로 효과가 빠르고 작용이 짧은 약제를 필요로 할 때가있다. 2. Tramadol 중추성으로 작용하는 합성 진통제로 작용기전은 mu-수용체에 작용하는 마약진통제 기전과 세로토닌과 노아드레날린의 재흡수를 억제하는 복합기전에 의한다. 신경병증통증 환자의 무작위대조시험에서 통증완화 외 삶의 질을 개선시켰음이 증명되었다. 오남용은 마약진통제에 비하여 매우 드물며 부작용은 현기증, 어지럼, 구역, 구토, 변비, 두통, 졸림 등이 있으나 최초 투여할 때 소량부터 서서히 투여하면 보통 문제가 되지 않으나 장기간 투여하는 환자에서는 변비를 조심하여야 한다. 이 제제는 신경병증통증 외 다른 종류의 통증에도 효과적이며 장기간 투여하여도 매우 안전하다. 특히 간과 신장이 나쁜 환자에서도 안전하게 사용할 수 있는 장점이 있다. 그러나 변비가 심하다든지 경련의 병력이 있거나 마약중독의 병력이 있으면 투여를 중단해야 하며 선택적 세로토닌 수용체 억제제, MAO 억제제, 편두통 환자에서 사용하는 triptans를 동시에 사용하면 심각한 세로토닌 증후군이 생길 수 있으므로 주의하여야 한다. Tramadol은 신경병증통증 환자에서 마약진통제에 비해 효과가 약하나 마약진통제처럼 일부 환자에서는 1차 선택제로 사용될 수 있으며 성인에서 추천용량은 1일 50∼400 mg이나 신장이나 간 기능이 매우 나쁜 환자에서는 감량하여야 한다. 3차 선택제 1차나 2차 선택제와 달리 효과가 입증되지는 못하였으나 오래 전부터 효과적으로 사용된 약제로 항경련제(carbamazepine, lamotrigine, oxcarbazepine, topiramate, alproic acid), 항우울제(bupropiron, citalopram, paroxetine), mexiletine, NMDA 수용체 길항제, 국소 capsaicin 등이 있다. 1. 항경련제 Carbamazepine은 삼차신경통에서 1차 선택제이나 다른 신경병증통증에서는 무작위대조시험에서 일관성이 없는 결과를 보이고 있다. Lamotrigine, oxcarbazepine, topiramate, 그리고 Valproic acid 또한 비슷한 결과를 보이고 있다. Lamotrigine은 스티븐-존슨 증후군 같은 심각한 부작용을 초래할 수 있으므로 부작용을 감시하며 서서히 증량 하여야 하며 topiramate는 체중감소, 식욕저하, 하지 저림, 피로, 위장장애, 진전, 두통, 어지러움 등이 있다. 항경련제 중 체중을 감소시키는 약제는 topiramate와 zonisamide이며 증가시키는 약제는 gabapentin, pregabalin, carbamazepine, valproic acid 등이며 체중에 영향이 없는 약제는 lamotrizine, phenytoin 등이 있다. 피부발진을 많이 만드는 약제는 phenytoin, carbamazepine, oxcarbazepine, lamotrizine, zonisamide이며 피부발진을 적게 만드는 약제는 valproic acid, topiramate, gabapentin이다. 2. 항우울제 Citalopram과 paroxetine은 무작위 대조시험에서 제한된(limited) 효능을 보이고 있으며 bupropion은 노르에피네피린과 도파민 재흡수를 차단하여 여러 종류의 신경병증통증과 중추성 통증에 효과를 보이고 있다. 그러므로 bupiropion, citalopram, paroxetine 은 항우울작용이 요구되는 환자에서 TCAs 나 SNRIs 에 효과가 없는 환자에서 추천된다. 3. Mexiletine, NMDA 수용체 길항제, 국소capsaicin Mexiletine은 경구로 사용이 가능한 lidocaine 유사물로서 신경병증통증에 modest효과가있다는 보고와 효과가 없다는 상반된 보고가 있다. 작용기전은 신경종과 말초 축삭에 나트륨 통로 차단제로 작용하여 이소성 흥분을 차단하여 일어나는데 많은 량을 투여할 때만 효과가 있으며 오심, 구토, 진전 외 부정맥과 전도장애 등 심각한 부작용을 초래할 수 있다. NMDA 길항제로는 ketamine, memantine, amantadine, dextromethorphan 등이 있다. 신경병증통증을 포함한 만성통증 기전에 NMDA 기전이 매우 중요하며 이들 약제 또한 현재 효과가 증명되었으며 일부 환자에서는 매우 효과적이다. 그러나 일부 연구에선 ketamine도 효과가 없다는 보고도 있으므로 더욱더 많은 연구가 되어야겠다. Capsaicin은 처음 바르면 C-섬유의 말초종말에 작용하여 substance P를 유리 시켜 신경성 염증을 일으켜 심한 작열통과 통각과민을 유발하나, 반복하여 바르면 C-섬유를 비활성화 시키거나 파괴시켜 중추나 말초에서 substance P를 고갈시키므로 진통작용을 나타낸다. 현재 0.025%와 0.075% 제재가 있으며 대개 4주간 하루에 4회씩 도포하는 것을 추천한다. 그러나 일부 보고에선 효과가 입증되지 않았으며 처음 바를 때 심한 통증 때문 실패하는 경우가 많다. 증례: 대상포진후신경통 65세 여자 환자가 대상포진후신경통으로 통증치료를 위해 본과에 내원하였다. 과거력상 5개월 전 등쪽에 띠 모양의 물집이 잡히는 발진이 생기면서 심한 통증이 나타나 2주 동안 입원해 피부과 치료를 받고 발진은 낳았으나 발진이 났던 부위의 통증은 사라지지 않았다고 하였다. 환자는 “칼로 도려내는 듯하다”, “불에 타는 듯하다”고 통증을 호소하였으며, 또한 “피부에 닿기만 해도 기절할 정도로 통증이 생겨 셔츠를 아예 벗고 지낸다”고 하였다. 내원 당시 통증의 시각아날로그척도(visual analogue scale, VAS)는 9/10 mm로 극심한 통증을 호소하고 있었으며 통증으로 아예 잠을 잘 수 없다고 하였다. 치료로 현재까지 복용하고 있던 약제를 복용 중이던 약제(소염진통제, gabapentin 300mg/d, 소화제, 수면제)를 중단하고 신경블록 국소마취제를 이용한 척추옆 블록(paravertebral block) 을 1개월간 외래 방문 때마다 시행하고 신경병증통증 약제 적정하였으며 치료 1개월 때부터 신경블록은 더 이상 필요가 없었다. 치료 6개월이 지난 현재 약물복용만으로도 통증 VAS는 3/10 mm정도로 약한 통증을 호소하고 있으며 점차 약제의 용량을 감소시키고 있다. 1st day Pregabalin 75 mg BID Ultracet 1.5T #3 Nortriptyline 10 mg HS Lidocaine patch 1제 apply 12h/day Oxycodone HCL 5 mg # BID PRN (발작적 통증 때만 5 mg씩 복용하게 교육) 3rd day Pregabalin 75 TID Ultracet 1T BID Nortriptyline 25mg HS Lidocaine patch 7th day Pregabalin 150 mg BID Ultracet 1T TID Nortriptyline 25mg HS, 10 mg AM Lidocaine patch MGOH 1T BID 14th days Pregabalin 150 mg TID Ultracet 4T TID (1-1-2) Nortriptyline 25mg BID(AM, HS) MGOH 1T BID Lidocaine patch 21th days Pregabalin 300 mg BID Ultracet 2T TID Nortriptyline 25mg BID(AM, HS) MGOH 1T BID 결론 TCAs, SNRIs, 갈슘통로 알파2-델타 리간드, 그리고 lidocaine 패취 는 신경병증통증에 1차 선택제로 추천되는데 이들 1차 선택제 단독이나 복합처방으로 통증조절이 불충분하면 2차 선택제인 tramadol을 독이나 1차 선택제와 동시에 사용한다. 일부 환자에서는 마약진통제와 tramadol을 1차 선택제로 쓴다. 또한 우울증, 불안장애, 불면증 등 환자의 복합이환과 약제자체에 의한 개개인의 부작용을 고려하여 약제를 선택하는 것이 매우 중요하다. 만약 이들 약물치료로 통증조절이 잘 되지 않으면 통증전문가에게 의뢰하여 신경블록 등 비약물 요법도 시도하여야 한다. 대부분의 신경병증통증 환자에서는 약물치료 단독만으로 치료가 불충분한데 통계에 의하면 단지 40∼60%의 환자만 부분적 통증완화를 보이는 것으로 보고되고 있다. 그러므로 비약물 치료도 항상 염두에 두어야 하며 신경병증통증의 예방 및 확산 방지에 역점을 두는 것이 현명하다. ■ So you have finished reading the 프레가발린 가바펜틴 차이 topic article, if you find this article useful, please share it. 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[약사공론] [대한약사저널] ‘둘록세틴 vs 프레가발린’을 전격 비교한다
정경혜 교수
들록세틴과 프레가발린은 당뇨병성 말초신경병증, 척추손상으로 인한 신경병성 통증, 대상포진후 신경통 등 신경병증성 통증과 섬유근육통에 사용하는 약물입니다.또한 들록세틴은 우울증과 범불안장애 치료제이며 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs)로 치료가 어려운 골관절염 치료에도 쓰입니다.승인되지는 않았으나 복압성요실금 치료에도 사용됩니다. 프레가발린은 간질, 부분발작의 치료에 쓰이는 약물인데 서방제제(리리카CR서방정®)는 말초신경병증성 통증 치료에만 승인됐습니다.둘록세틴은 선택적 노르에피네프린(NE) 세로토닌(5-HT) 재흡수억제제(selective serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor, SNRI)입니다.NE와 5-HT는 중추신경게 통증억제 경로에 중요한 신경전달 활동을 하며 말초에서 중추로 통증신호 전달을 감소시킵니다.프레가발린은 칼슘 채널의 α2δ subunit에 결합해 칼슘 채널을 차단해서substancep 등 신경전달물질의 방출을 감소시켜 통증을 조절합니다.-식사와 관계없이 1일 1회 60 mg-부작용을 줄이기 위해 1회 30 mg으로 시작해 1주일후 60 mg으로 증량-만성간질환, 간경변 환자, 중증 신장애(CrCl＜30 mL/min): 복용권장 안함-경증 혹은 중등도의 신기능 장애 환자: 용량조절이 필요하지 않음-식사와 관계없이 1일 150mg (75mg 1일 2회)-3일~7일 후 300 mg으로 증량, 이후 7일 간격으로 증량, 1일 최대 용량: 600 mg-서방정(리리카CR서방정®): 저녁 식후 1일 1회 165 mg복용3일~7일 후에 330 mg으로 증량, 이후 7일 간격으로 증량1일 최대용량: 660 mg-간기능 장애: 용량 조절이 필요하지 않음-신기능 저하된 고령자: 용량 감소둘록세틴의 흔한 이상반응은 구역, 구토, 땀, 입 마름, 졸음 등이며 주로 치료 초기에 시작되어 계속 복용하면 대부분 완화됩니다.체중감소, 식욕 감소, 변비, 설사, 피로, 발한과 발기부전, 사정장애, 사정지연과 같은 성기능장애가 일어납니다.심각한 이상반응은 혈압 상승, 기립성저혈압, 심근경색, 실신, 저나트륨혈증, 위장 출혈, 간 독성, 폐쇄각녹내장, 자살 생각, StevensJohnsonsyndrome 등입니다.세로토닌을 증가시키는 약물과 함께 복용할 경우 세로토닌증후군을 유발합니다.프레가발린의 흔한 이상반응은 어지러움이며 말초 부종, 식욕 증가, 체중 증가, 구역, 변비, 입 마름, 무력증, 운동 실조, 두통, 졸음, 복시, 사고 이상, 다행감, 비인두염, 피로 등의 이상반응이 나타날 수 있습니다.심각한 이상반응은 황달, 과민반응, creatine kinase 증가, 시야 이상, 자살 생각, 호흡억제, 혈관부종입니다.(1) 현기증, 졸음이 올 수 있으므로 약물이 자신에게 어떤 영향을 주는지 알게 될 때까지 정신 집중이 필요한 일이나 운전, 복잡한 기계 조작 등 조정력이 필요한 작업은 피합니다.(2) 자살충동이나 자살 행동이 일어날수 있다는 점을 환자와 보호자에게 알리고, 우울증, 자살 충동, 비정상적인 기분이나 행동 변화가 나타나는지 주의깊게 관찰해 이런 변화가 나타나면 즉시 담당의사에 보고합니다.(1) 구역이나 발한 등의 부작용 감소를 위해서 저용량부터 복용하고 서서히 증량합니다.(2) 혈압이 올라갈 수 있으므로 고혈압이나 심장질환을 가진 환자들은 혈압을 모니터링합니다. 또한 혈압이 조절되지 않는 환자는 복용하지 않도록 합니다.(3) 코피, 위장 출혈, 멍 등 출혈이 나타날 수 있습니다. 특히 아스피린이나 NSAIDs와 병용하면 출혈 위험이 증가합니다.(4) 간 손상을 일으킬 수 있으므로 과음을 피합니다. 간 손상은 대부분 복용 첫 달에 나타났습니다.(5) 스티븐스존슨 증후군 등 중증 피부 반응이 나타날 수 있으므로 물집, 박리성 발진, 점막의 짓무름 등 다른 과민반응의 징후가 나타나면 즉시 복용을 중단합니다.(6) 복용을 갑자기 중단하면 금단증상이 나타나므로 점진적으로 감량합니다.(7) 약물상호작용을 확인합니다.(1) 음식과 관계없이 일정한 시간에 복용합니다. 그러나 서방정은 저녁 식후에 복용합니다.(2) 어지러움과 졸음이 매우 흔하게 발생합니다. 특히 고령자는 이로 인해 넘어져 다칠 수 있으므로 주의합니다.(3) 체중 증가가 일어납니다. 체중 조절이 필요한 당뇨병 환자는 혈당강하제 용량 조정이 필요할 수 있습니다.(4) 얼굴, 입 주위, 상기도 부종 등의 혈관 부종 증상이 나타나면 즉시 복용을 중단합니다.(5) 시야가 일시적으로 흐려지거나 시력 변화가 나타날 수 있습니다. 복용을 중단하면 증상이 사라지거나 개선됩니다.(6) 복용을 갑자기 중단하지 마세요. 갑자기 중단하면 불면, 불안, 두통, 구역, 독감유사 증상 우울, 통증, 발작, 다한증과 같은 금단 증상이 나타날 수 있습니다.(7) 예기치 않은 근육통, 압통, 허약함이 발생합니다. 특히 열을 동반할 경우 즉시 알려주세요.(8) 프레가발린은 오용 및 남용 사례들이 보고되었습니다. 환자들의 약물 남용 병력을 주의 깊게 검토하고 프레가발린 오용 및 남용 징후를 관찰할 필요가 있습니다.둘록세틴은 세로토닌을 증가시키는 약물과 병용하면 세로토닌 증후군 발생 위험이 높아집니다.세로토닌 증후군 증상은 초조, 환각, 섬망, 혼수 등의 정신 증상과 떨림, 근경련, 조화운동장애, 빈맥, 불안정한 혈압, 어지럼, 발한, 홍조, 고열, 발작, 구역, 구토, 설사 등입니다.세로토닌을 증가시키는 약물은 SNRIs 및 선택적 세로토닌재흡수억제제(selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI), 삼환계항우울제(tricyclic antidepressants, TCA), 트립탄계열 약물, 펜타닐, 리튬, 트라마돌, 부스피론, 세인트존스워트, monoamine oxidase inhibitors (MAOI)입니다. 특히 MAOI와는 병용금기입니다.둘록세틴과 DUR 병용금기 약물은 MAOI인 moclobemide(오로릭스정®)와 파킨슨병 치료제인 selegiline(마오비정®)과 SSRI인 fluvoxamine(듀미록스정®)입니다. 프레가발린은 특별한 상호작용이 보고되지 않았으며 다른 중추신경계 억제제를 병용한 경우 호흡부전, 혼수 및 사망이 보고된 바 있으므로 주의합니다.(1) 항전간제gabapentin(뉴론틴캡슐®), pregabalin(리리카캡슐®), carbamazepine(테그레톨정®), oxcarbazepine(트리렙탈정®), lamotrigine(라믹탈정®), topiramate(토파맥스정®)(2) 항우울제-TCA: amitriptyline(에트라빌정®), imipramine(이미프라민정®), nortriptyline(센시발정®)-SNRI: duloxetine(심발타캡슐®), venlafaxine(이팩사엑스알캡슐®), milnacipran(익셀캡슐®)(3) 국소제제Capsaicin cream(다이악센크림®, 다이펜탈크림®)-MICROMEDEX® Healthcare Series (2020), TRUVEN HEALTH ANALYTICS Inc.-의약품안전나라. Available from: https://nedrug.mfds.go.kr/index.-Dipiro JT et al.,Pharmacotherapy: a pathophysiologic approach. 11thed. McGraw Hill education, 2020;959-987.-Zeind CS, Carvalho MG. Applied therapeutics: the clinical use of drugs. 11th ed. Wolters Kluwer; 2018;1170-1204.-킴스온라인. Available from: http://www.kimsonline.co.kr/.-Mayo clinic. Available from: https://www.mayoclinic.org/diseasesconditions/peripheral-neuropathy/symptoms-causes/syc-20352061.-Drugs.com. Available from: https://www.drugs.com/
[통증치료의 모든 것③] 신경병증통증의 약물요법
[청년의사 신문 청년의사]목차
1. 통증에 대한 오해와 최신 통증치료 트렌드
2. 까다로운 통증진단은 어떻게 해야할까?
3. 신경병증통증의 약물요법
4. 척추통증의 약물요법
5. 섬유근육통의 약물요법
6. 암성통증의 약물요법
7. 약물요법이외의 통증치료
8. 국내 통증치료 보험지침 현황 및 문제점문동언
카톨릭대의대 마취통증의학과 교수 신경병증통증(neuropathic pain)은 신경의 손상 또는 비정상적인 신경기능으로 야기되는 만성 병적통증(pathologic pain)으로 이는 통각수용통증(nociceptive pain)과 구별된다. 신경병증통증은 외상이나 수많은 질환 등에 의하여 말초신경계와 중추신경계의 몸감각 경로(somatosensory pathway)의 손상에 의하여 생기며 자발통(spontaneous pain), 이질통(allodynia), 통각과민(hyperalgesia) 및 이상감각(paresthesia), 불유쾌한 이상감각(dysesthesia), 통각과증후군(hyperpathia) 등의 비정상적인 반응을 특징으로 한다.
신경병증통증의 치료는 크게 약물치료와 비약물 치료로 나누는데 병태 생리학적 기전에 따른 약물치료가 가장 중요하며 여기서는 약물치료에 대해서만 언급하겠다. 약물 치료는 복합적으로 이루어져야 하는데 치료에 반응을 하지 않는 경우가 종종 있다. 잘 확립된 신경병증통증 치료제 일지라도 효과는 예측과 용량조절이 쉽지 않고 진통작용이 늦게 나타나며 부작용이 흔할 수 있다.
저자는 신경병증통증치료에 무작위대조시험 약물에 대해 간략히 언급하고 임상에서의 효능, 부작용, 삶의 질, 편리성 및 가격 등을 고려한 근거중심지침을 제시해 이들 각각 약물사용의 특별한 적용에 관해 기술하겠다.
일반적 고려사항
신경병증통증의 성공적 치료에는 적절한 진단과 평가가 가장 중요한데 진단은 간혹 쉽지가 않으며 신경병증통증을 평가할 때는 신경병증통증의 원인이 될 수 있는 말초신경계와 중추신경계의 외상, 감염, 질환, 및 치료 등 원인 요소를 생각하여 평가하며 이전 치료에의 반응과 치료에 영향을 줄 수 있는 복합이환(comorbid) 상태를 파악하여야 한다. 특히, 통증 외 우울증, 불안장애, 수면장애 그리고 삶의 질 면에서 신경병증통증의 다른 유해효과를 자주 재 평가하여 치료계획에 반영하여야 한다. 신경병증통증의 대부분의 무작위대조시험은 대상포진후신경통과 당뇨병신경병증통증에서 행하여졌는데 한 종류의 신경병증통증 무작위대조시험 결과를 다른 종류에 어디까지 적용 시켜야 하는지 정도는 알 수 없으며 효능과 안전도면에서 신경병증통증치료의 1차 선택제에 대한 증거는 아직 불충분하므로 임상의사는 약제를 선택할 때에는 부작용, 약물상호작용, 중복이환, 가격, 남용의 위험도 및 과용량의 위험도 등을 고려하여 결정하여야 한다.
치료 중 환자의 삶의 질을 평가하며 만약 통증스코어가 3/10 이하이고 부작용을 견딜만하면 계속 동일 약제를 투여하고 통증이 4/10으로 부분적으로만 조절된다면 다른 1차 선택제를 첨가한다. 약제를 최대용량까지 투여한다해도 통증조절이 30% 미만이라면 다른 종류의 1차 약으로 바꾼다. 다음단계로 1차 선택제 단독이나 복합처방으로도 통증조절이 되지 않으면 2차, 3차 선택제 순으로 투여해보아야 한다. 또한 약물반응에서 개인차는 예측하기 어려우므로 약제를 선택한 후 단계를 밟아가며 적용시켜야 하는데 만약 한 약제에 효과가 적거나 부작용이 심하면 다른 약제를 선택하여야 하며 한 약제에 효과는 미약하나 부작용이 없다면 다른 기전의 약제를 첨가하여 투여한다. 복합약물처방의 이점은 진통효과의 상승작용 외 작용발현시간이 빠른 장점이 있으나 부작용과 약물상호작용 등이 상승할 수 있으므로 주의를 요한다.
1차 선택제
신경병증통증치료의 1차 선택제로는 세 종류가 있는데 에 잘 요약되어 있다.
1. 삼환계 항우울제(tricyclic antidepressants, TCAs)와 선택적 세로토닌노르에피네피린재흡수차단제(serotonin norepinephrine reuptake inhibitor, SNRI)
TCAs 는 대상포진후신경통, 당뇨병신경병증 등에서 많이 연구가 되었으며 효과를 인정받고 있으나 많은 수의 환자는 TCAs 치료에 반응을 하지 않고 단지 40∼60%의 환자만 부분적으로 통증완화를 보인다.
Amitriptyline은 신경병증통증 환자에서 가장 오래 사용되어오던 약제로 항우울제 중 통증환자에서 일차로 선택된다. 부작용은 항히스타민 작용에 의한 진정, 어지럼, 체중증가, 도파민 차단에 의한 진전, 강직, 그리고 항콜린 작용에 의한 구갈, 뇨저류, 변비, 빈맥, 시력 불선명 등이 있으며, 알파-1 수용체 차단에 의한 기립성 저혈압 등이 올 수 있으므로 노인이나 전신상태가 나쁜 환자에서는 골절의 위험이 있다. 위험한 합병증으로는 급성 녹내장, 뇨저류, 심 부정맥이 있으며, 최근에 심근 경색 기왕력, 심부전, 허혈성 심 질환, 심 전도장애, 협우성 녹내장, 전립선 비대, 조절 안 되는 경련, 전도장애 환자에서는 이 제제가 금기이다. 일반적으로 amitriptyline의 초회 용량으로 10 mg을 취침 1∼2시간 전에 투여하며 환자상태를 보며 증량하는데 유지량은 25∼100 mg 정도로 한다. Amitriptyline 은 노인 환자에서는 일반적으로 추천되지 않으며 심장에 독성을 항상 생각하고 사용하여야 한다. TCAs 는 선택적 세로토닌재흡수차단제(selective serotonin inhibitor, SSRI) 에 비해 심근경색의 위험도가 높다는 보고도 있다. 그러므로 가능하다면 최소량을 사용하는 것이 바람직하며 허혈성 심질환 환자에서는 사용을 하지 말아야 하며 40세 이상에서는 약제를 투여하기 전 심전도 검사를 하여야 한다.
일반적으로 진통효과는 항우울 효과의 1/5∼1/3용량에서 나오나 용량을 75∼100 mg을 투여하였는데도 진통효과가 없거나 심한 부작용이 있으면 감량 하여야 하며 약물투여를 중단할 때에는 금단증상이 있으므로 서서히 감량하여야 한다. 나이가 많고 부작용의 위험이 많은 환자에서는 처음부터 동일용량의 nortriptyline을 투여하는 것이 바람직하다. 초회 투여 후 진통 효과는 항우울 효과(투여 후 2∼3주)와 달리 3∼7일 후 빨리 나온다. 나트륨통로 차단작용이 있는 mexiletine 등과 동시에 사용하면 심부정맥 등이 초래되므로 주의를 요한다.
SNRI로는 duloxetine과 venlafaxine 등이 있는데 duloxetine은 세로토닌과 노르에피네피린 재흡수를 차단하여 통증완화를 일으킨다. Duloxetine은 부작용이 적으며 용량적정이 쉬운 것이 장점인데 부작용으로는 오심을 들 수 있는데 초회량을 하루 30 mg으로 하고 1 주 후 60 mg 으로 증량하면 부작용을 최소화 할 수 있다. Venlafaxine은 소용량에서는 세로토닌을 억제시키고 고용량에서는 세로토닌과 노르에피네피린을 억제시킨다. 효과적인 용량은 1일 150∼225 mg 이며 venlafaxine 치료받은 환자의 5%에서는 심전도 변화가 발견되므로 심혈관계 이상환자에서는 주의를 하여야 한다.
2. 알파2-델타 리간드 칼슘통로
Gabapentin과 pregabalin은 모두 알파2-델타 리간드 칼슘통로에 작용하여 글루타메이트, 노르에피네피린, P-물질 등 통증에 관여하는 신경전달물질 분비를 감소시켜 통증을 완화시킨다. Gabapentin은 대상포진후신경통, 당뇨병신경병증, 환지통, 암성신경병증통증 및 다른 말초신경병증 등에서 많이 연구가 되었으며 효과가 인정되었다. 또한 수면을 개선시키고 삶의 질과 기분을 증진시키는 것으로 보고되고 있다. Gabapentin은 매우 안전한 약제로 심각한 약물상호작용이 없으나 가장 흔한 부작용으로 졸림과 어지럼 등이 있으므로 서서히 증량하는 것이 바람직하다. 일부 환자에서 특히 노인에서는 인지력 장애와 보행장애도 초래할 수 있으므로 주의를 요한다. 효과적인 용량은 1800∼3600 mg이며 신기능 장애 환자에서는 용량을 감소시켜야 한다.
Pregabalin은 대상포진후신경통, 당뇨병신경병증, 척수손상 신경병증통증 등에서 연구가 되었으며 효과가 인정되었다. Pregabalin은 gabapentin과 비슷한 부작용을 보이는데 이는 용량의존적이다. Gabapentin처럼 임상에서 중요한 약물 상호작용은 없으나 신 질환 자 에서는 용량을 감소시켜야 한다.
임상용량은 150∼600 mg/day인데 초회용량은 75 mg씩 아침, 취침 2회(150 mg/day) 복용하고 환자의 반응을 보면서 3∼7일 간격으로 150 mg씩 2회(300 mg/day)까지 증량하고 필요 시 다음 1주일간 최대 용량인 600 mg/day까지 증량한다. 용량이 증가하면 gabapentin과 달리 용량에 비례하여 효과가 증가하며 흡수와 분포의 변화를 예견할 수 있으므로 임상에서 사용하기가 쉽다.
또한 gabapentin과 달리 하루 두 번 복용하거나 세 번 복용할 수 있으며 작용발현시간이 빠르다. 최근 연구에서 섬유근육통 및 척수 손상에 의한 중추성 통증에서도 효과가 입증되었으며 범발성 불안장애 환자에서 항불안 작용용이 입증되었으며 이 작용은 만성 통증환자에서 도움이 된다.
3. Lidocaine 패취
대상포진과 다양한 신경병증통증 환자의 이질통에 5% lidocaine 패취가 무작위대조시험에서 효과가 입증되었는데 이 제제는 중추성 신경병증통증보다 국부적인 말초성 신경병증통증에 추천된다. 보통 한번에 3개의 패취까지 부착이 가능하며 하루 중 12시간만 부착하는 것이 추천된다. 부작용으로는 미세한 피부발진 외 특별한 부작용은 없으나 mexiletine 같은 항부정맥제를 복용하는 환자에서나 간 부전 환자에서는 혈중농도가 증가할 가능성이 있으므로 주의를 요한다.
2차 선택제
마약진통제와 tramadol이 신경병증통증 환자에서 다 기관 무작위대조시험에서 효과가 입증되었는데 1차 선택제 단독이나 복합처방에도 효과가 만족스럽지 못할 때 2차 선택제 단독이나 는 1차 선택제와 같이 사용한다.
1. 마약진통제
통증완화 정도는 최소한도로 1차 선택제와 역가와 비슷한데 2차 선택제인 이유는 부작용이 gabapentin이나 TCAs보다 많으며 장기간 투여 시 안정성에 대한 연구가 잘 되어있지 않기 때문이다. 특히, 면역약화와 내분비계 이상 그리고 통각과민, 남용이나 중독 등에 대한 연구가 확립되어있지 않으며 최근 마약진통제를 많이 장기간 사용하면 가 아교세포(glia cell)를 활성화시켜 통증에 나쁜 영향을 미친다고 보고되고 있다. 그러므로 마약진통제는 1차 선택제에 효과가 미약하거나 부작용이 나오면 사용하는 것이 추천되나 효과가 즉각적으로 나오므로 일부 환자에서는 1차로 추천된다. 특히 1차 선택제를 적정중인 환자 중 빠른 통증완화가 필요한 환자, 통증이 발작적으로 증가되는 환자, 급성 신경병증통증 환자 그리고 암성신경병증통증 환자에서는 마약진통제를 1차로 사용할 수도 있다. 마약진통제를 사용할 때는 비암성통증 환자에서의 치료지침에 따라 하여야 한다. 일반적으로 통증완화 목적으로 마약진통제를 사용한다면 마약의 중독은 거의 일어나지 않으나 환자의 병력에서 마약진통제나 다른 습관성약물 등의 오남용, 우울증과 불안장애 등 정신과적문제, 가족력 등을 고려하여 신중히 투여하여야 하며 약제 투여 중 감시를 철저히 하여야 한다. 부작용으로 오심, 구토, 변비, 소변저류, 가려움, 진정, 어지럼, 인지력 감소, 보행장애 등이 있는데 노인에서는 넘어지지 않게 용량 적정에 주의를 하여야 하며 변비는 시간이지나도 내성이 생기지 않으므로 하제를 동시에 투여하여야 한다. 마약진통제를 선택할 때는 작용시간이 긴 fentanyl 패취나 서방형제제가 중독 면에서 유리한데 일부 환자에서는 돌발통증 때문에 구제용량으로 효과가 빠르고 작용이 짧은 약제를 필요로 할 때가있다.
2. Tramadol
중추성으로 작용하는 합성 진통제로 작용기전은 mu-수용체에 작용하는 마약진통제 기전과 세로토닌과 노아드레날린의 재흡수를 억제하는 복합기전에 의한다. 신경병증통증 환자의 무작위대조시험에서 통증완화 외 삶의 질을 개선시켰음이 증명되었다. 오남용은 마약진통제에 비하여 매우 드물며 부작용은 현기증, 어지럼, 구역, 구토, 변비, 두통, 졸림 등이 있으나 최초 투여할 때 소량부터 서서히 투여하면 보통 문제가 되지 않으나 장기간 투여하는 환자에서는 변비를 조심하여야 한다.
이 제제는 신경병증통증 외 다른 종류의 통증에도 효과적이며 장기간 투여하여도 매우 안전하다. 특히 간과 신장이 나쁜 환자에서도 안전하게 사용할 수 있는 장점이 있다. 그러나 변비가 심하다든지 경련의 병력이 있거나 마약중독의 병력이 있으면 투여를 중단해야 하며 선택적 세로토닌 수용체 억제제, MAO 억제제, 편두통 환자에서 사용하는 triptans를 동시에 사용하면 심각한 세로토닌 증후군이 생길 수 있으므로 주의하여야 한다.
Tramadol은 신경병증통증 환자에서 마약진통제에 비해 효과가 약하나 마약진통제처럼 일부 환자에서는 1차 선택제로 사용될 수 있으며 성인에서 추천용량은 1일 50∼400 mg이나 신장이나 간 기능이 매우 나쁜 환자에서는 감량하여야 한다.
3차 선택제
1차나 2차 선택제와 달리 효과가 입증되지는 못하였으나 오래 전부터 효과적으로 사용된 약제로 항경련제(carbamazepine, lamotrigine, oxcarbazepine, topiramate, alproic acid), 항우울제(bupropiron, citalopram, paroxetine), mexiletine, NMDA 수용체 길항제, 국소 capsaicin 등이 있다.
1. 항경련제
Carbamazepine은 삼차신경통에서 1차 선택제이나 다른 신경병증통증에서는 무작위대조시험에서 일관성이 없는 결과를 보이고 있다. Lamotrigine, oxcarbazepine, topiramate, 그리고 Valproic acid 또한 비슷한 결과를 보이고 있다. Lamotrigine은 스티븐-존슨 증후군 같은 심각한 부작용을 초래할 수 있으므로 부작용을 감시하며 서서히 증량 하여야 하며 topiramate는 체중감소, 식욕저하, 하지 저림, 피로, 위장장애, 진전, 두통, 어지러움 등이 있다. 항경련제 중 체중을 감소시키는 약제는 topiramate와 zonisamide이며 증가시키는 약제는 gabapentin, pregabalin, carbamazepine, valproic acid 등이며 체중에 영향이 없는 약제는 lamotrizine, phenytoin 등이 있다. 피부발진을 많이 만드는 약제는 phenytoin, carbamazepine, oxcarbazepine, lamotrizine, zonisamide이며 피부발진을 적게 만드는 약제는 valproic acid, topiramate, gabapentin이다.
2. 항우울제
Citalopram과 paroxetine은 무작위 대조시험에서 제한된(limited) 효능을 보이고 있으며 bupropion은 노르에피네피린과 도파민 재흡수를 차단하여 여러 종류의 신경병증통증과 중추성 통증에 효과를 보이고 있다. 그러므로 bupiropion, citalopram, paroxetine 은 항우울작용이 요구되는 환자에서 TCAs 나 SNRIs 에 효과가 없는 환자에서 추천된다.
3. Mexiletine, NMDA 수용체 길항제, 국소capsaicin
Mexiletine은 경구로 사용이 가능한 lidocaine 유사물로서 신경병증통증에 modest효과가있다는 보고와 효과가 없다는 상반된 보고가 있다. 작용기전은 신경종과 말초 축삭에 나트륨 통로 차단제로 작용하여 이소성 흥분을 차단하여 일어나는데 많은 량을 투여할 때만 효과가 있으며 오심, 구토, 진전 외 부정맥과 전도장애 등 심각한 부작용을 초래할 수 있다.
NMDA 길항제로는 ketamine, memantine, amantadine, dextromethorphan 등이 있다. 신경병증통증을 포함한 만성통증 기전에 NMDA 기전이 매우 중요하며 이들 약제 또한 현재 효과가 증명되었으며 일부 환자에서는 매우 효과적이다. 그러나 일부 연구에선 ketamine도 효과가 없다는 보고도 있으므로 더욱더 많은 연구가 되어야겠다.
Capsaicin은 처음 바르면 C-섬유의 말초종말에 작용하여 substance P를 유리 시켜 신경성 염증을 일으켜 심한 작열통과 통각과민을 유발하나, 반복하여 바르면 C-섬유를 비활성화 시키거나 파괴시켜 중추나 말초에서 substance P를 고갈시키므로 진통작용을 나타낸다. 현재 0.025%와 0.075% 제재가 있으며 대개 4주간 하루에 4회씩 도포하는 것을 추천한다. 그러나 일부 보고에선 효과가 입증되지 않았으며 처음 바를 때 심한 통증 때문 실패하는 경우가 많다.
증례: 대상포진후신경통
65세 여자 환자가 대상포진후신경통으로 통증치료를 위해 본과에 내원하였다. 과거력상 5개월 전 등쪽에 띠 모양의 물집이 잡히는 발진이 생기면서 심한 통증이 나타나 2주 동안 입원해 피부과 치료를 받고 발진은 낳았으나 발진이 났던 부위의 통증은 사라지지 않았다고 하였다. 환자는 “칼로 도려내는 듯하다”, “불에 타는 듯하다”고 통증을 호소하였으며, 또한 “피부에 닿기만 해도 기절할 정도로 통증이 생겨 셔츠를 아예 벗고 지낸다”고 하였다.
내원 당시 통증의 시각아날로그척도(visual analogue scale, VAS)는 9/10 mm로 극심한 통증을 호소하고 있었으며 통증으로 아예 잠을 잘 수 없다고 하였다.
치료로 현재까지 복용하고 있던 약제를 복용 중이던 약제(소염진통제, gabapentin 300mg/d, 소화제, 수면제)를 중단하고 신경블록 국소마취제를 이용한 척추옆 블록(paravertebral block) 을 1개월간 외래 방문 때마다 시행하고 신경병증통증 약제 적정하였으며 치료 1개월 때부터 신경블록은 더 이상 필요가 없었다. 치료 6개월이 지난 현재 약물복용만으로도 통증 VAS는 3/10 mm정도로 약한 통증을 호소하고 있으며 점차 약제의 용량을 감소시키고 있다.
1st day
Pregabalin 75 mg BID
Ultracet 1.5T #3
Nortriptyline 10 mg HS
Lidocaine patch 1제 apply 12h/day
Oxycodone HCL 5 mg # BID PRN (발작적 통증 때만 5 mg씩 복용하게 교육)
3rd day
Pregabalin 75 TID
Ultracet 1T BID
Nortriptyline 25mg HS
Lidocaine patch
7th day
Pregabalin 150 mg BID
Ultracet 1T TID
Nortriptyline 25mg HS, 10 mg AM
Lidocaine patch
MGOH 1T BID
14th days
Pregabalin 150 mg TID
Ultracet 4T TID (1-1-2)
Nortriptyline 25mg BID(AM, HS)
MGOH 1T BID
Lidocaine patch
21th days
Pregabalin 300 mg BID
Ultracet 2T TID
Nortriptyline 25mg BID(AM, HS)
MGOH 1T BID
결론
TCAs, SNRIs, 갈슘통로 알파2-델타 리간드, 그리고 lidocaine 패취 는 신경병증통증에 1차 선택제로 추천되는데 이들 1차 선택제 단독이나 복합처방으로 통증조절이 불충분하면 2차 선택제인 tramadol을 독이나 1차 선택제와 동시에 사용한다. 일부 환자에서는 마약진통제와 tramadol을 1차 선택제로 쓴다. 또한 우울증, 불안장애, 불면증 등 환자의 복합이환과 약제자체에 의한 개개인의 부작용을 고려하여 약제를 선택하는 것이 매우 중요하다. 만약 이들 약물치료로 통증조절이 잘 되지 않으면 통증전문가에게 의뢰하여 신경블록 등 비약물 요법도 시도하여야 한다. 대부분의 신경병증통증 환자에서는 약물치료 단독만으로 치료가 불충분한데 통계에 의하면 단지 40∼60%의 환자만 부분적 통증완화를 보이는 것으로 보고되고 있다. 그러므로 비약물 치료도 항상 염두에 두어야 하며 신경병증통증의 예방 및 확산 방지에 역점을 두는 것이 현명하다. ■
“가바펜틴·프레가발린과 마약성진통제 병용시 호흡곤란”
미식품의약국 19일 경고
신경병증통증치료제인 가바펜틴 및 프레가발린와 마약성진통제 병용시 심각한 호흡곤란을 일으킬 수 있다고 미식품의약국(FDA)이 현지시각 19일 경고했다.
FDA는 중추신경계억제제 벤조디아제핀과 만성폐쇄성폐질환(COPD)을 가진 경우에도 위험이 높아지며, 특히 고령층에서 더 위험하다고 설명했다.
FDA는 가바펜틴 처방시 호흡곤란 등의 부작용에 대한 경고를 추가와 함께 가바펜틴과 프레가발린 제조사에게 마약성진통제 병용 및 약물남용에 대한 임상시험을 실시하도록 했다.
건강전문가는 2개 약물을 병용하는 환자의 경우 현기증이나 졸음, 호흡곤란 등의 증상이 없는지 관찰해야 한다고 강조했다.
가바펜틴과 프레가발린은 모두 신경병증성 통증과 뇌전증에 사용되는 약물로 각각 1993년과 2004년에 미FDA 승인을 받았다.
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추간판 탈출증: 프레가 발린, 가바펜틴에 대한 임상 시험
간단한 요약
프레가 발린은 저용량에서 우수한 진통 효과가 있다고 주장됩니다. gabapentin esp와 비교 한 약리학 적 프로필. 수술 전후 통증 조절에서 추간판 수술과 같은 주요 수술. 조사자들은 프레가 발린이 가바펜틴과 동등하다는 것을 발견했습니다. 추간판 수술을받는 환자에서 낮은 용량의 수술 후 통증.
키워드에 대한 정보 프레가발린 가바펜틴 차이
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