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00:26 갑상선기능저하증이란?
00:48 발생원인
01:47 증상
03:12 진단과정
03:59 호르몬제 복용법
04:26 임신
05:16 식습관
김원구 교수 | 서울아산병원 내분비내과
갑상선기능저하증은 우리 몸에서 필요로 하는 만큼의 갑상선호르몬을 갑상선에서 만들어내지 못하여, 전신의 대사가 저하된 상태입니다.
갑상선기능항진증은 갑상선호르몬을 과다하게 분비하는 이로 인한 갑상선 중독 증상이 나타나는 경우로 갑상선기능저하증과는 반대되는 질환입니다.
갑상선 자체에 문제가 생겨서 갑상선호르몬의 생산이 감소되는 경우를 일차성 갑상선 기능저하증이라고 합니다.
대부분의 갑상선 기능저하증은 일차성 기능저하증입니다.
매우 드물기는 하지만, 뇌하수체에서 갑상선호르몬의 생산과 분비를 자극하는갑상선자극호르몬(TSH)가 감소되는 경우를 이차성 또는 중추성 갑상선기능저하 증이라고 합니다.
일차성 갑상선기능저하증의 가장 흔한 원인은 만성 자가면역성 갑상선염 (하시모토 갑상선염) 입니다.
갑상선 수술이나, 방사성 요오드 치료 후에도 갑상선기능저하증이 발생할 수 있으며, 갑상선에 염증을 앓고난 이후에 일시적으로 발생하는 갑상선기능저하증도 있습니다.
이차성 갑상선기능저하증은 뇌하수체에 종양, 감염, 유육종증 또는 암 전이가 생겼을 때 발생할 수 있습니다.
갑상선호르몬은 성인에서 전반적인 대사를 조절하는 역할을 합니다.
따라서, 갑상선 호르몬이 부족하면, 온몸의 대사 기능이 저하됩니다.
체중이 증가하고, 추위를 잘 타고, 땀이 잘 나지 않고 피부가 건조하게 됩니다.
얼굴과 손발이 붓고, 쉽게 피로하고 의욕이 없으며 집중이 잘 되지 않고 기억력도 떨어지게 됩니다.
목이 부어 보이고, 목소리가 쉬거나 말이 느려지기도 합니다.
위장관 운동이 떨어져서 소화도 잘 안되고, 변비가 생기기도 합니다.
심장 기능도 떨어지기 때문에 운동시 숨이 많이 차는 증상이 생길 수도 있고, 여성의 경우에 월경량이 증가되는 경우도 있습니다.
갑상선기능저하증의 증상은 매우 다양하며, 다른 질환에서 나타나는 증상과 유사해서구별이 어려울 수도 있습니다.
대부분의 경우에 오랜 시간에 걸쳐서 매우 서서히 진행하기 때문에 어느 정도 적응되는 부분이 있고 자각증상을 뚜렷하게 느끼지 못하는 경우도 많습니다.
하지만, 갑상선기능저하증의 진단이 늦어지게 되면 콜로스테롤의 증가로 인한 동맥경화 악화, 고혈압 악화, 심비대 등 심혈관 질환의 위험이 높아지게 됩니다.
심한 경우에는 전해질 불균형과 함께 의식 불명이 나타나는 점액수종성 혼수와 같은 심각한 합병증이 나타날 수 있기 때문에 반드시 치료가 필요합니다.
우선 갑상선기능저하증의 증상이나 징후가 있는지를 확인합니다.
그리고 진단을 위해서는 혈중 갑상선호르몬 농도와 갑상선자극호르몬 농도를 측정하게 됩니다.
갑상선호르몬은 감소되고 갑상선자극호르몬은 증가되어 있는 경우에 일차성 갑상선기능저하증으로 진단할 수 있습니다.
갑상선 호르몬이 감소되어 있는데, 갑상선자극호르몬이 증가되지 않았다면 이차성 갑상선기능저하증을 의심하게 되고, 전반적인 뇌하수체 기능검사를 해야 하겠습니다.
원인을 확인하기 위해서 갑상선 자가항체 검사를 하게 되는데, 자가면역갑상선염, 하시모토 갑상선염의 여부를 확인할 수 있습니다.
갑상선 호르몬제는 공복 식사 1시간 전에 복용하게 됩니다.
음식물이 약의 흡수를 방해하기 때문에 약을 아침 일찍 먹고, 식사는 1시간 이후에 하는 것이 가장 좋습니다.
또한, 철분제, 칼슘제, 제산제 등의 약제들은 갑상선호르몬제의 흡수를 감소시키기 때문에 동시에 복용하지 않고 식후에 복용할 수 있도록 주의가 필요합니다.
갑상선호르몬제는 다른 호르몬제와 달리 적절한 용량에서 부작용이 없습니다.
따라서, 임신 시에도 안전한 약이라고 생각하시면 됩니다.
정상적인 임신에서 갑상선호르몬의 분비가 증가됩니다.
따라서, 갑상선호르몬을 임신 전부터 복용하고 있다면, 임신 중에는 호르몬의 필요량이 증가하게 됩니다.
갑상선 호르몬의 태아의 성장 발달에 매우 중요한 역할을 하고 있습니다.
임신 중에 갑상선호르몬이 부족하게 되면 태아의 신경인지 발달에 나쁜 영향을 주고, 조산, 저체중아, 유산의 위험성이 증가하기 때문에 임신 준비 시점과 임신이 확인된 시점에 의사와 상담하고 호르몬제 용량을 조절해야 합니다.
요오드는 갑상선호르몬을 만드는 원료가 됩니다.
전세계적으로는 요오드 결핍이 큰 문제가 되고 있고, 가장 흔한 갑상선기능저하증의 원인입니다.
하지만, 우리나라의 경우에는 사정이 좀 다릅니다.
국민건강영양조사의 결과를 보면, 인구집단의 절반 이상이 요오드 섭취가 과다한 것으로 알려져 있는데, 과다한 요오드 섭취는 갑상선기능저하를 일으킬 수 있습니다.
일반적으로 요오드가 다시마, 미역, 김과 같은 해조류에 많다고 알고 계시겠지만, 우리가 먹는 천일염과 유제품에도 요오드 성분이 많이 들어있습니다.
따라서, 일반적인 한국인의 식단에서는 요오드 부족을 걱정할 필요는 없습니다.
우리나라에서는 갑상선기능 저하증을 예방하기 위해서는 과다한 요오드섭취는 피하시는 것이 좋습니다.
특히, 만성자가면역성 갑상선염이 있는 환자들은 요오드섭취가 갑상선기능저하증을 유발할 수 있기 때문에 주의가 필요합니다.
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Antithyroid drug therapy for Graves’ disease
2018년 발표된 유럽갑상선학회(European Thyro Association)의 갑상선기능항진증 치료 가이드라인[27]도 마찬가지로 항갑상선제를 12-18개월 사용 후 갑상선기능이 …
Source: jkma.org
Date Published: 4/14/2022
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갑상선 기능항진증의 치료
갑상선 기능항진증은 TSH 수용체 항체에 의한 자가. 면역질환이므로 근본적으로는 자가항체의 생성을 억제. 하는 치료가 있어야만 완치가 되겠지만 현재로서는 방법. 이 …
Source: www.ekjm.org
Date Published: 10/25/2022
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갑상선기능항진증의 진단 및 치료, 대한갑상선학회 …
ATA/AACE 가이드라인에 의하면, 그레이브스병의 진단이 확실치 않은 경우에는 갑상선기능항진증의 진단을 위해 방사성요오드섭취율 검사를 시행할 …
Source: m.blog.naver.com
Date Published: 8/29/2022
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2013 May; 6 – 대한갑상선학회
이가희1, 문재훈2, 김인주3, 범희승4, 이재태5, 정웅윤6 et. al. 갑상선기능항진증의 진단 및 치료 – 대한갑상선학회 합의안.
Source: www.thyroid.kr
Date Published: 9/27/2022
View: 3808
[내분비내과] 갑상선 중독중의 진단 및 치료 – 메디포뉴스
갑상선기능이상을 흔히 갑상선기능항진증과 저하증으로 나누게 된다. … 갑상선질환 환자를 진료할 때 이들 가이드라인에 대한 이해뿐 아니라 자세한 …
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Date Published: 2/3/2021
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갑상선기능항진증과 저하증의 약물요법 – 한국병원약사회
수유 중인 여자에서는. 요오드가 젖으로 다량 분비된다. 따라서 수유 중에. 진단 및 치료 목적으로 방사성요오드를 사용하는 것. 은 절대금기이다. 갑상선 호르몬은 조직의 …
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Date Published: 10/12/2022
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무증상 갑상선 질환
이러한 지침은 무증상 갑상선기능저하증에서. 도 마찬가지로 적용되리라 보여진다. 2. 무증상 갑상선기능항진중. (Subclinical Hyperthyroism). 1) 정의.
Source: www.kjfm.or.kr
Date Published: 2/1/2021
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갑상선 질환의 치료 및 관리 – :::::대한약국학회:::::
고 갑상선기능저하증(Hypothyroism)과 갑상선기능항진증. (Hyperthyroism)의 진단 및 평가에 대해 알아보고자 한다. 1. 혈액검사.
Source: www.koacp.org
Date Published: 10/10/2022
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주제에 대한 기사 평가 갑상선 기능 항진증 치료 가이드 라인
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- Date Published: 2021. 10. 21.
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갑상선기능항진증의 진단 및 치료, 대한갑상선학회, Hyperthyroidism consensus
갑상선중독증은 말초 혈액 및 조직에 갑상선호르몬이 과잉 공급되어 나타나는 모든 임상 상태를 의미하며 다양한 원인질환에 의해 나타날 수 있으나 갑상선기능항진증에 의한 경우와 그렇지 않은 경우로 분류된다. 갑상선기능항진증은 갑상선에서 갑상선호르몬이
과다하게 생산되어 갑상선중독증이 나타나는 상태이며 그레이브스병이 대표적인 질환이다. 우리나라에서 조사된 갑상선중독증의 가장 흔한 원인 질환은 그레이브스병(82.7%)이었고, 그 다음은 무통성 갑상선염(13.3%), 아급성 갑상선염(3.5%), 중독성 결절(0.5%)의 순서였다.1) 그 외 드문 원인 질환으로 갑상선자극호르몬(thyroid stimulating hormone, TSH) 수용체 유전자의 배선 돌연변이로 인해 발생하는 가족성 혹은 산발형 비자가면역성 갑상선기능항진증이 있는데, 그레이브스병과 감별진단을 요한다.2) 그레이브스병은 TSH수용체에 대한 자가항체가 갑상선을 자극하여 미만성 갑상선종 및 갑상선기능항진증을 초래하는 자가면역 질환으로서 안병증(ophthalmopathy), 피부병증(dermopathy) 등이 동반될 수 있다. 때문에 그레이브스병의 근본적 치료를 위해서는 TSH 수용체에 대한 자극형 자가항체의 생산을 억제해야 하지만 현재 임상에서 사용할 수 있는 치료법은 없다. 대신에 갑상선에서 갑상선호르몬의 생산 및 분비를 억제하는 약물(항갑상선제)을 투여하여 갑상선기능을 정상으로 유지하는 방법과 방사성요오드 또는 수술로 갑상
선조직을 파괴 혹은 제거하는 방법이 사용되고 있다. 항갑상선제, 방사성요오드, 수술의 세 가지 치료법은 각각 장단점이 있어 환자 개개인에 어떤 방법을 적용할 것인지는 환자의 순응도, 연령, 갑상선종의 크기, 증상의 정도 등 의학적인 요소뿐 아니라 의사의 경험과 기호, 환자의 사회경제적 여건과 더불어 유능한 외과의가 있는지, 방사성요오드 치료 설비가 있는지 등의 요인들이 영향을 미친다. 또한, 국가별로도 선호되는 치료법이 서로 다른데 이러한 차이는 국가별 의료(보험)제도, 의료비 등의 차이뿐 아니라 방사성 물질, 수술에 대한 거부감 등이 복합적으로 작용하여 나타나는 것으로 생각된다. 갑상선중독증의 치료에 대해서는 그간 여러 학회에
서 가이드라인을 발표한 바 있으나 최근 미국갑상선학회(American Thyroid Association, ATA)와 미국임상내분비의사학회(American Association of Clinical Endocrinologists, AACE)가 공동으로 2010년 6월까지 발표된 논문들을 근간으로 하여 새로운 가이드라인을 발표하였다.3) 그러나 이 가이드라인은 현재 우리나라 임상에서 행해지고 있는 갑상선기능항진증의 진단 및 치료 방식과 큰 차이를 보여, 우리나라에 그대로 적용하기에는 무리가 있다. 이에 대한갑상선학회에서는 우리나라에서 실제로 시행되고 있는 치료 현황에 대한 자료를 얻고자 1991년 대한내분비학회 회원들을 대상으로 시행하였던 갑상선기능항진증의 진단 및 치료에 대한 설문조사4)에 사용하였던 설문 문항을 그대로 사용하여 평생회원 및 정회원을 대상으로 전자우편을 이용한 설문조사를 시행하였고(이 설문 문항은 1986년 유럽갑상선학회 회원들을 대상으로 한 설문조사에서 사용한 것을 번역한 것으로, 일본 및 미국갑상선학회 회원들에게도 같은 문항으로 설문조사를 시행하여 국가별 그레이브스병 환자의 치료법의 차이가 논문으로 발표되었다.5)), 그 결과와 ATA/AACE 가이드라인을 비교하여 우리나라의 갑상선기능항진증의 치료에 대한 현실적인 합의안을 제시하고자 한다.
갑상선기능항진증의 진단
중증도의 평가
갑상선중독증의 중증도를 정확히 평가하는 것은 치료 계획을 수립하는 데에 필수적이다. 특히 심혈관계, 신경근육계의 합병증이 있는지 여부를 정확히 평가하여야 한다. 갑상선중독증의 증상은 예상과 다르게 혈청 유리 T4 또는 T3치의 상승 정도에 비례하지 않고
연령과 반비례함이 최근 확인되었다.6) 고령의 환자에서는 갑상선중독증의 증상 및 징후가 잘 나타나지 않으므로 특히 심장기능에 대한 평가가 필요한 경우가 많다. 심전도, 심장 초음파검사, Holter 모니터, 심근관류스캔 등의 검사로 허혈성 심질환, 울혈성 심부전 또는 심방세동 등의 부정맥이 발견되면 각 질환에 대한 치료도 병행하여야 한다.7) 특히 심방세동이 있는 환자에서는 항혈전치료가 필요할 수 있다.8) 갑상선종의 크기, 갑상선종에 의한 기도폐색 증상 및 갑상선안병증의 정도는 갑상선기증항진증의 정도 및 그 증상과 일치하지 않을 수 있다. 갑상선기능항진증이 확진되었거나 의심되는 환자에서는 자세한 병력 청취뿐 아니라 체중, 맥박수, 혈압,
호흡수 등의 측정을 포함한 세밀한 신체검진을 시행하여야 한다. 갑상선의 크기, 압통 및 결절성의 유무와 함께 폐, 심장, 신경근육계의 기능 평가도 필요하다. 또한, 말초 부종이나 안병증의 징후 또는 경골전점액부종 여부도 검사하여야 한다.
혈액검사
갑상선기능항진증이 의심될 때 선별검사로 예민도및 특이도가 가장 높은 검사는 혈청 TSH치이지만, 갑상선기능항진증이 강력하게 의심될 때에는 처음부터 혈청 유리 T4와 TSH치를 같이 측정하는 것이 진단의 정확도를 높이는 방법이다. 뇌하수체-갑상선 축이 정
상인 경우 유리 T4와 TSH는 역 log-linear 관계이므로 유리 T4치가 조금만 변하여도 TSH치는 많이 변하게 된다. 때문에 갑상선호르몬 과잉인 상태를 평가할 때 혈청 TSH치가 더 예민하다. 현성 갑상선기능항진증의 경우 혈청 유리 T4와 T3치가 모두 증가되고 TSH치는 측정한계 이하로 억제되지만 경미한 갑상선기능항진증의 경우에는 유리 T4치는 정상이고, T3치만 상승되며 TSH치는 억제되어 있는데 이런 경우를 T3-toxicosis라 한다. T3-toxicosis는 갑상선기능항진증의 초기 또는 자율기능성 갑상선결절에서 주로 나타난다. 총 T4치처럼 총 T3치도 단백 결합의 영향을 받지만, 유리 T3의 측정은 유리 T4 측정만큼 인증되어 있지 않으므로 총 T3치의 측정이 선호된다. 불현성 갑상선기능항진증은 혈청 T3 또는 유리 T3, 유리 T4치는 정상이고 TSH치만 정상 범위보다 낮은 상태를 말한다.
TSH를 분비하는 뇌하수체 종양 또는 갑상선호르몬 저항증후군의 경우를 제외하고 혈청 TSH치가 정상이면 환자는 정상 갑상선기능이라고 할 수 있다. TSH치가 정상이면서 총 T4치가 높은 경우를 “euthyroid hyperthyroxinemia”라고 하는데 이 경우는 갑상선기능항진증은 아니며 대개 T4에 결합하는 단백의 농도 변화 등에 기인한다. 갑상선호르몬 결합단백의 유전적 변이, 임신 또는 여성호르몬제 투여, 간염, 다양한 약물 등에 의해 나타날 수 있다. 다량의 propranolol 투여, 급성 정신병, 높은 고도(altitude) 등 T4에서 T3로의 전환이 억제되는 상황에서도 “euthyroid hyperthyroxinemia”가 나타날 수 있다. 이런 경우 TSH치가 정상인 것이 확인되면 더 이상의 검사는 필요하지 않다. TSH치가 정상이고 T4치가 높은 경우 “euthyroid hyperthyroxinemia”가 아니라면 TSH에 의한 갑상선기능항진증의 가능성을 고려하여야 한다. Magnetic resonance imaging (MRI) 검사에서 뇌하수체에 종양이 있고 TSH α-subunit가 증가되어 있으면 TSH 분비 뇌하수체 종양,9) 가족력이 있고 T3-수용체 유전자의 돌연변이가 있으면 갑상선호르몬 저항증후군10)으로 진단한다.
ATA/AACE 가이드라인에 의하면, 그레이브스병의 진단이 확실치 않은 경우에는 갑상선기능항진증의 진단을 위해 방사성요오드섭취율 검사를 시행할 것을 강력하게 권고하고, 갑상선결절이 의심되면 갑상선스캔을 추가하도록 하였다. 그러나 KTA 회원들 중 61%
(83/137)가 갑상선기능항진증의 진단을 위해 갑상선스캔을 시행한다고 응답한 반면, 갑상선섭취율 검사는 37% (50/137)에서만 시행하였다. 또한, 갑상선스캔 및 갑상선섭취율 검사에 I-123 또는 I-131을 사용하는 경우는 7.3% (7/76)인데 비해 99mTcO4를 사용한다고 응답한 회원은 92% (70/76)로 대부분 99mTcO4를 이용하였는데, 이는 20년 전 시행한 설문조사에서 응답자의 65%가 갑상선섭취율 검사를 시행하고 I-131:99mTcO4의 사용률이 54%:46%로 방사성요오드를 이용하는 경우가 더 많았던 것과 크게 달라졌음을 보여 주었다. 그레이브스병의 진단을 위해 TSH수용체항체를 측정하는 경우는 94.2% (129/137)로 1991년의 57%에 비해 크게 증가한 소견을 보여, 갑상선중독증의 병인을 감별진단하기 위해 주로 TSH수용체항체 검사를 이용함을 알 수 있었다. 유럽이나 일본에서도 갑상선스캔이나 섭취율 검사보다는 TSH수용체항체 검사를 우선시하는 반면, 미국에서는 임신, 수유 등으로 인해 방사성요오드를 이용한 검사가 불가능할 때에만 TSH수용체항체 검사를 시행하거나, T3/T4 비를 구해 20을 넘으면 갑상선 기능항진증, 20 미만이면 갑상선 세포의 파괴로 인한 갑상선중독증으로 진단한다고 하여11) 미국만 다른 진단 과정을 선택함을 보여 주었다. TSH수용체항체 검사는 유전자재조합 사람 TSH수용체를 이용하는 2세대 검사법을 사용하는 경우 높은 예민도(95%) 및 특이도(99%)를 보이므로 그레이브스병의 진단에 어려움이 없다.12) 유럽 및 일본에서는 갑상선중독증의 감별진단을 위해 초음파를 이용한 color Doppler검사를 시행하는 것이 일반화되어 있으나13) 우리나라에서는 초음파검사는 61.8% (84/137)의 응답자가 시행한다고 한 반면 Doppler검사는 16.8% (23/137)에서만 시행하여 갑상선 기능항진증의 감별진단을 위한 검사로 인식되어 있지는 않은 것으로 생각된다.
갑상선기능항진증의 치료
갑상선중독증으로 진단되거나 강력히 의심되는 경우 베타차단제 치료는 심박수와 수축기 혈압을 낮추고 근력저하, 떨림, 불안 및 운동 능력 등을 호전시킨다.14) 현재 사용되는 베타차단제 중 권장되는 용량을 사용할 때 베타-1 수용체에 선택적으로 작용하는 약제가 없으므로 기관지 경련이 있는 환자에서는 베타차단제 사용은 금기이다. 그러나 심박수의 조절이 꼭 필요한 경우 nadolol 등의 비선택적인 베타차단제를 조심스럽게 투여 해 볼 수 있다. 그러나 고용량의 베타차단제가 필요하지만 베타차단제를 사용할 수 없는 경우에는 verapamil과 diltiazem 두 가지의 칼슘통로차단제를 경구로 투여하면 효과적으로 심장 박동수를 조절할 수 있다.
그레이브스병에 의한 갑상선기능항진증으로 진단이 되면 항갑상선제, 방사성요오드(I-131), 갑상선절제술, 3가지의 안전하고 효과적인 치료법 중 선택하여 치료를 하여야 한다.15) 미국에서는 방사성요오드 치료가 가장 선호되는 반면, 유럽이나 일본에서는 항갑상선제가 가장 선호되는 치료법이다.5) 우리나라에서는 97.1% (133/137)의 의사가 항갑상선제를, 나머지 2.9% (4/137)는 방사성요오드 치료를 첫 치료 방법으로 선택하여 항갑상선제에 치우치는 양상을 보였다. 위 3가지 치료법 중 무엇을 선택할지에 대해서 ATA/AACE 가이드라인은 의사와 환자가 각 치료법의 원리나 장단점, 치료 기간, 부작용 및 비용에 대해 충분히 상의하여 환자의 선호에 따라 결정하라고 하였다. 또한, 각각의 치료 후 장기간의 삶의 질은 차이가 없었다.16) 각 치료의 적응증 및 금기는 다음과 같다.
1) 적응증
① 항갑상선제
– 관해 가능성이 높은 경우: 갑상선종이 작고 경증의 갑상선기능항진증을 보이며 TSH수용체항체가 없거나 역가가 낮은 여성 환자
– 노인 또는 수술 위험도가 높거나 기대 수명이 짧은 질환을 가지고 있는 경우
– 요양원 등 공동 시설에 거주하여 방사선 안전 규칙을 지키기 어려운 경우
– 중간 정도 내지 중증의 안병증이 동반된 경우
– 숙련된 외과의가 없는 경우
② 방사성요오드 치료
– 향후 임신을 계획하고 있는 여성환자
: 단, 방사성요오드 치료 후 4-6개월이 지나고, 갑상선기능이 정상인 상태에서 임신하도록 권유
– 수술 위험도가 높은 질환이 병발된 경우
– 이전에 목 부위에 수술이나 방사선 조사치료를 받은 경우
– 숙련된 외과의가 없는 경우
– 항갑상선제 치료가 금기인 경우
③ 수술(갑상선절제술)
– 압박증상이 있거나 80 g 이상의 큰 갑상선종이 있는 경우
– 방사성요오드섭취율이 상대적으로 낮은 경우
– 갑상선암이 의심되거나(세포검사 결과가 갑상선암의심 또는 미결정으로 나온 경우) 확진된 경우
– 큰 결절(스캔상 냉결절)이 있는 경우
– 수술 적응증이 되는 부갑상선기능항진증이 동반된 경우
– 4-6개월 이내에 임신을 계획하고 있는 경우
– TSH수용체항체의 역가가 매우 높은 경우
– 중간 정도 내지 중증의 안병증이 동반된 경우
2) 금기
① 항갑상선제
– 항갑상선제에 대한 중대한 부작용이 나타나는 경우
② 방사성요오드
– 임신, 수유 중인 경우
– 갑상선암이 확진되었거나 의심되는 경우
– 4-6개월 이내에 임신을 원하는 경우
– 방사선 안전규칙을 수행할 수 없는 경우
③ 수술
– 수술위험도가 높은 질환 또는 기대 수명이 짧은 질환이 동반된 경우
: 심장 및 폐질환, 말기암 등
– 임신
: 상대적 금기, 갑상선기능항진증을 신속하게 치료할 필요가 있는 경우 또는 항갑상선제를 사용할 수 없는 경우에 수술 고려. 임신 중후기(5-6개월)에 시행하는 것이 가장 안전하나 4.5-5.5% 정도의 조기 분만의 위험이 있다.17)
항갑상선제
항갑상선제는 60년 이상 사용된 약제로,18) 치료 목적은 가능한 한 빠르고 안전하게 정상 갑상선기능으로 유도하는 것이다. 적절한 용량을 투여 시 매우 효과적 으로 갑상선기능항진증을 조절할 수 있으나, 그레이브스병을 완치시킬 수 있는지는 의문시되고 있다. 치료실패의 주된 원인은 환자가 약을 복용하지 않는 것이다.19) 작용 기전은 갑상선호르몬 생산을 억제하여 그레이브스병이 자연적으로 관해가 일어날 때까지 정상 갑상선기능을 유지하는 것이다. 면역조절기능도 있다고 생각되었으나 증거는 없다.
우리나라에서는 메티마졸, PTU (propylthiouracil), 카비마졸이 사용되고 있는데 초기 치료 시 선택하는 비율이 각각 85.5% (112/131):9.9% (13/131):4.3% (6/131)로 메티마졸에 대한 선호도가 압도적으로 높다. 카비마졸은 체내에서 빠르게 메티마졸로 전환되므로 메티마졸과 동일하게 작용하며, 메티마졸의 60% 정도의 역가를 보인다(카비마졸 10 mg이 메티마졸 6 mg으로 전환된다.). 치료 초기에는 하루 10-20 mg의 고용량을 투여하여 정상 갑상선기능으로 회복시키고 이후 갑상선기능검사 결과에 따라 용량을 조절하여 하루 5-10 mg정도의 유지용량으로 감량한다.18,20) 메티마졸은 PTU에 비해 작용시간이 길어 하루 한번 투여가 가능하고 중대한 부작용의 위험도가 낮다는 장점이 있다. PTU는 작용시간이 더 짧으므로 하루 2-3회 분복하여야 한다. 치료 초기에는 갑상선기능항진증의 정도에 따라 50-150 mg을 하루 3회 복용하는 것으로 시작하고 갑상선기능이 정상으로 회복되면 50 mg을 하루 2-3회 복용
하는 유지용량으로 감량한다. 고용량의 항갑상선제와 갑상선호르몬제를 지속적으로 같이 투여하는 차단-보충 요법(block and replace therapy)은 항갑상선제의 부작용 위험도가 높아지나18,21) 몇몇 경우에는 도움이 된다.
PTU는 드물게 무과립구증을 유발할 수 있으나 저용량의 메티마졸은 상대적으로 그 위험도가 낮다.22,23) 또한 PTU는 치명적일 수 있는 전격성 간염(fulminant hepatitis)을 일으킬 수 있다.24) 이 경우 간이식 수술이 필요한 경우도 있었다. 미국에서 PTU 사용과 관련하여 32예(성인 20예, 소아 12예)의 중증 간 손상이 보고 되었고 이로 인해 미국 FDA에서는 2009년 위에 언급된 경우 외에는 메티마졸을 사용하도록 안전 경보를 발령하였다.25,26) 메티마졸에 의한 전형적인 간 손상은 혈중 bilirubin이 상승하는 담즙울체성으로 나타나지만 드물게 간세포 손상이 나타나기도 한다.27,28) 또한 임신 초기 메티마졸을 복용한 산모에서 태어난 신생아가 두피의 피부무형성증(aplasia cutis)29,30) 또는 메티마졸 배아병증(embryopathy) 증후군이라고 불리는 후비공폐쇄(choanal atresia) 또는 식도폐쇄(esophageal atresia) 등의 기형을 보인 예가 있다.31,32) 그 외 PTU와 메티마졸 모두 드물지만 관절병증이나 systemic lupus erythematosus(SLE)-like syndrome 등을 일으킬 수 있다. 갑상선기능항진증 환자에서 일시적인 백혈구감소증 및 간기능검사 이상이 흔하게 나타나므로 항갑상선제 치료를 시작하기 전에 기저 백혈구수검사 및 간기능검사를 시행하도록 한다. 절대 과립구수가 500/mm3 미만이거나 간기능검사에서 transaminase치가 정상 상한치의 5배가 넘는 경우 항갑상선제 치료는 시작하지 말아야 한다.
3) 항갑상선제 치료 시 추적검사
항갑상선제 치료 시작 4주 후 갑상선기능검사를 시행하여 그에 따라 항갑상선제의 용량을 조절하도록 한다. 이후 주기적으로 갑상선기능검사가 필요한데 초기에는 4-8주 간격으로, 갑상선기능이 정상이 된 후에는 2-3개월 간격으로 시행한다. 혈청 fT4, TSH를 검사하는데 T3치의 검사가 필요한 경우도 있다. 치료를 시작하고 수개월이 지나도 TSH는 억제된 상태로 남아있을 수 있어 치료 초기 치료 효과를 모니터하는 데에 좋은 지표는 아니다.
항갑상선제를 끊고 1년 뒤에 정상 갑상선기능을 유지하면 관해 상태라고 판정할 수 있다. 관해율은 지역에 따라 차이를 보이는데 미국에서는 12-18개월간 항갑상선제를 복용한 경우 약 20-30%의 관해율을 보였다.15) 반면 유럽에서는 항갑상선제를 5-6년 복용한 경
우 50-60%의 관해율을 보였다.33) 그러나 메타분석에 의하면 항갑상선제를 18개월 이상 복용한다고 하여 관해율이 증가되지는 않았다.21) 일본에서는 TSH가 정상이 된 후 최소 유지 용량인 하루 2.5 mg으로 최소 6개월이상 유지할 것을 권고하면서 이 기간이 길어질수록 관해율이 높다고 하였다.34) 우리나라에서는 60-70%의 응답자가 혈청 T3, T4가 정상화된 후 혈청 TSH가 정상이 되고 TSH수용체항체가 음성이 되면 항갑상선제를 중단한다고 하였고, 약 30%의 응답자가 치료기간을 정해놓고 항갑상선제를 투여하는데 그 중 약 87%가 12-24개월간 치료를 지속한다고 응답하였다. ATA/AACE 가이드라인에서는 TSH치가 정상이 되면 메티마졸 치료를 중단하여야 한다고 강력히 권장한 반면, TSH수용체항체는 항갑상선제를 중단하기 전에 측정할 것을 제안하면서 음성이면 관해의 가능성이 높다고 언급하였으나, 실제로는 TSH가 정상이면 TSH수용체항체가 높아도 무조건 항갑상선제를 중단하고 대신에 이런 경우에는 재발률이 높으므로 더 자주 갑상선기능검사를 하라고 하였다. 우리나라의 설문 결과를 ATA/AACE 가이드라인과 비교할 때 항갑상선제의 중단 기준으로 TSH수용체항체가 음성이 되는 것을 더 중요하게 생각하고 항갑상선제의 평균 치료기간은 더 길었다. 항갑상선제중단 후 남성, 흡연자(특히 남성), 그리고 갑상선종이 매우 큰 경우 관해율이 낮고,35-38) TSH수용체항체의 역가가 지속적으로 높거나, Doppler 초음파검사에서 갑상선 내 혈류량이 높은 경우 재발률이 높음이 알려져 있다.39-41) 항갑상선제 치료 후 재발된 경우에도 46.9%(60/128)의 응답자가 다시 항갑상선제 치료를 선택하였으며, 48.4% (62/128)에서 방사성요오드 치료를, 4.7%(6/128)에서 갑상선절제술을 선택하겠다고 응답하여 일차 치료뿐 아니라 재발 시에도 항갑상선제가 우선적으로 선호됨을 보여주었다. 이러한 결과는 우리나라 환자들의 방사성요오드 자체 또는 생소한 치료에 대한 거부감이 크기 때문인 것으로 생각된다.
방사성요오드는 60년간 별다른 문제 없이 갑상선기능항진증 치료에 사용되어 왔다. 일부 안병증을 악화시키는 것 외에는 합병증도 거의 없는 치료이다. 방사성요오드 치료 후 갑상선중독발증이 나타나는 경우는 거의 없으며,42,43) 한 연구에서는 갑상선중독증에 의한 심장질환이 있는 환자들도 다른 치료 없이 방사성요오드 치료만 하여도 증상이 악화되지 않았다고 보고하였다.44) 그러나 갑상선중독증의 증상이 심한 경우, fT4치가 정상 상한선의 2-3배 이상인 경우, 노인 및 갑상선중독증이 악화되면 위험도가 증가되는 병발 질환(심혈관질환, 신부전, 감염, 외상, 조절이 되지 않는 당뇨병, 뇌혈관질환, 호흡기질환 등)이 있는 경우에는 방사성요오드 치료 전과 치료 후에 메티마졸 투여를 고려할 수 있다.45,46) 또한 이러한 병발 질환들은 각 질환에 대한 적절한 치료로 안정화된 후 방사성요오드를 투여하여야 한다. 이 경우 베타차단제도 적절히 사용되어야 한다.7,47) 방사성요오드 치료 전 메티마졸을 투여 시 방사성
요오드 치료 효율이 감소될 수도 있다는 보고가 있으나 무작위 연구에서는 방사성요오드 치료 전 또는 후에 메티마졸을 투여하여도 제한적인 영향만을 나타낸다고 하였다.20) 반면 PTU는 방사선에 대한 내성을 유발하여 방사성요오드 치료의 효과를 떨어뜨린다는 연구 결과가 있으나48) 최근 임상에서 PTU는 거의 사용되지 않으므로 의미는 없어 보인다. 유럽에서는 방사성요오드 치료 후 급격히 심해지는 갑상선중독증을 조절하기 위해 방사성요오드 치료 전 메티마졸을 사용하여 정상 갑상선기능으로 유도하는 것이 방사성요오드의 치료 효율에 대한 메티마졸의 부정적인 영향에 비해 훨씬 이득이 크다는 판단 하에 방사성요오드 치료 전 항갑상선제를 투여하고 있다. ATA/AACE 가이드라인에서는 전처치 목적으로 항갑상선제를 투여하는 경우 방사성요오드 투여 3-5일 전 항갑상선제를 중단하고, 방사성요오드 치료 3-7일 후 다시 복용을 시작하여 4-6주에 거쳐 갑상선기능이 정상화되면 용량을 점점 감량하여 끊도록 하였다. 우리나라에서는 각각 56%, 43%의 응답자가 방사성요오드 치료 전, 후에 항갑상선제를 투여한다고 하였고 투여하지 않는다고 응답한 경우가 9.5%, 갑상선기능항진증이 심한 경우에만 투여한다고 응답한 경우가 32.4%였다. 방사성요오드 치료 전 저요오드식을 할 필요는 없다고 하였으나 최소한 치료 7일 전부터는 과량의 요오드를 섭취하지 말아야 한다고 권유하였다. 가이드라인에
서 과량의 요오드의 예로 든 것이 요오드가 함유된 비타민제인데 이 경우 WHO의 일일 권장량인 150 μg이 함유되어 있으므로 하루 500 μg 이상의 요오드를 섭취하는 우리나라의 경우 얼마 동안 요오드섭취를 줄여야 하는지 연구가 필요하다.
방사성요오드 치료의 목표는 환자가 갑상선기능저하증으로 되도록 하여 갑상선기능항진증을 완치시키는 것이다. 때문에 갑상선에 충분한 양의 방사선이 전달되도록 하여야 하는데, 이러한 목적을 위해 투여하는 방사성요오드의 용량은 첫 번째, 고정된 용량을 투
여하거나 두 번째, 갑상선종의 크기나 방사성요오드섭취율을 고려하여 계산하여 투여하거나 하는데 두 방법의 치료 효과는 동일하다.15) 고정된 용량을 투여하는 첫 번째 방법의 경우 10 mCi (370 MBq) 투여 시 약 69%의 환자에서 치료 1년 뒤 갑상선기능저하증이 되었고 15 mCi (450 MBq) 투여 시에는 6개월 뒤 75%에서 갑상선기능저하증을 유도하였다.49) 두 번째 방법은 갑상선의 크기를 측정하여(촉진 또는 초음파검사 이용) g으로 나타내고, g 당 축적되는 방사선량을 곱한 뒤 갑상선의 요오드섭취율로 나누어야 한다(activity[μCi]=gland weight [g]×150 μCi/g×[1/24 hour uptake on % of dose]). 그러나 갑상선의 크기를 측정하는 데 편차가 심하고, g 당 축적되는 방사선량도 50-200 μCi/g으로 권장되는 용량이 다양해서 이 방법을 널리 사용하는 데에 제한이 있다. 임신을 원하는 여성의 경우, 방사성요오드 치료가 성공적으로 이루어졌다면 갑상선호르몬제를 투여하면 서 4-6개월을 기다려서 안정적으로 정상 갑상선기능상태로 유지된 후까지 임신을 미루도록 한다. 남성의 경우에는 정자의 생성주기를 고려하여 방사성요오드 치료 후 3-4개월 정도 미루도록 한다. 그러나 일단 정상 갑상선기능 상태가 되면 수태능력이나 태아의 선천성 기형 가능성은 문제가 되지 않는다. 임신 중인 여성은 방사성요오드 치료가 금기이다. 재태 10-11주의 태아가 방사능에 노출되었을 경우 갑상선이 파괴되어 무갑상선증 상태로 태어날 위험이 있으며,50,51) 이론상 지능이 낮아지거나 암의 위험도가 높아질 가능성이 있다. 또한, 수유 중인 여성은 최소한 3개월 이상 수유를 중단하여 유방에 방사능이 축적되지 않도록 된 상태에서 방사성요오드 치료를 시행하여야 한다.
대부분의 환자들은 방사성요오드 치료를 받은 뒤 4-8주 내에 갑상선기능이 정상화 되고 임상 증상들이 호전된다. 4주 후부터 갑상선기능저하증이 나타날 수 있으나 대부분은 2-6개월 사이에 나타나므로 갑상선기능검사와 임상 증상 및 신체 검진으로 갑상선호르몬
보충요법을 시작할 시기를 결정하여야 한다. 드물게 일시적으로 갑상선기능저하증이 되었다가 다시 갑상선기능항진증이 재발되는 경우가 있으므로 주의를 요한다.52) 갑상선호르몬 보충요법을 하는 경우 fT4치에 따라 용량을 조절하여야 한다. 갑상선 안병증이 동반된 경우에는 현저한 갑상선기능저하증 상태로 되지 않도록 주의를 요한다.
방사성요오드에 대한 반응은 갑상선종 크기, 갑상선기능검사, 환자의 증상 및 징후 등으로 관찰할 수 있다. 재치료의 목표는 확실하게 갑상선기능저하증에 이르도록 하는 것이다. 총 T3 및 유리 T4치는 정상이고 TSH치만 억제되어 있는 경우에는 바로 재치료를 할
필요는 없으나 갑상선기능항진증이 재발하는지 아니면 갑상선기능저하증으로 진행하는지 주의 깊게 지켜보아야 한다. 드물지만 방사성요오드를 반복 투여하여도 반응을 하지 않는 경우에는 수술을 고려한다.53)
갑상선절제술 시 항갑상선제로 전처치를 하지 않을 경우 수술이나 마취에 의한 스트레스, 수술 시 갑상선의 조작 등에 의해 갑상선중독발증이 유발될 수 있다. 때문에 불가능한 경우가 아니라면 항갑상선제 치료로 정상 갑상선기능을 유지하도록 한다. 수술 직전에는 요오드화칼륨(KI), saturated solution of potassium iodide(SSKI) 또는 무기요오드 치료도 필요한데, 갑상선호르몬의 방출을 억제할 뿐 아니라 갑상선의 혈류량 및 혈관을 감소시켜 수술 중 혈액 소실을 감소시키는 효과가 있기 때문이다.54,55) 루골용액(방울당 요오드 8 mg)은 5-7방울씩 하루 3회, SSKI (방울당 요오드 50 mg)는 1-2방울씩 하루 3회 물 또는 오렌지 주스에 혼합하여 수술 전 10-14일간 투여한다. 응급 수술 등의 경우 코르티코스테로이드를 투여하면 빠르게 전처치를 할 수 있다.56)
그레이브스병에 의한 갑상선기능항진증의 치료 방법 중 갑상선절제술의 완치율은 높다. 수술 후 5년 동안 갑상선기능항진증이 지속되거나 재발할 가능성은 갑상선전절제술 시에는 거의 0%이고 아전절제술의 경우에는 약 8%라는 보고가 있다.57) 갑상선근전절제술
또는 전절제술의 가장 흔한 합병증은 일시적 또는 영구적인 저칼슘혈증(부갑상선기능저하증)과 반회후두신경 마비, 수술 후 출혈 등이다.
갑상선 수술의 경험이 많은 의사가 갑상선절제술을 시행할 경우 합병증의 빈도가 유의하게 낮고 수술 결과가 좋은 것으로 알려져 있다.58,59)
갑상선절제술 후 6-12시간에 측정한 혈청 칼슘 및 intact PTH치는 부갑상선기능 상태를 잘 반영한다.60,61) 저칼슘혈증에 의한 증상이 없고 혈청 칼슘치가 7.8mg/dL 이상을 유지하면 치료가 필요 없다.62) 혈청 단백 또는 알부민치가 정상 범위 내에 있지 않은 경우에는 이온화된 칼슘치를 검사하거나 알부민치로 보정한 칼슘치를 구하는 것이 필수적이다. 수술 직후 intact PTH치가 낮으면(＜10-15 pg/mL) 증상을 동반한 저칼슘혈증이 나타날 가능성이 매우 높음을 예상할 수 있으며, 이 경우 칼슘 및 칼시트리올(1,25 vitamine D)의 보충이 필요하다.63,64) 수술 후 일상적으로 칼슘 및 비타민 D를 경구로 투여하면 저칼슘혈증의 증상 발현을 예방할 수 있어 환자가 더 안전하게 퇴원할 수 있다.65) 경구 투여 중에도 저칼슘혈증의 증상이 악화되거나 혈청 칼슘치가 점점 낮아지면 즉시 calcium gluconate를 정맥주사 하여야 한다. 수술 후 저칼슘혈증이 지속되는 경우 즉시 혈청 마그네슘치를 측정하여 필요 시 보충한다.66,67) 퇴원 후에도 저칼슘혈증이 지속되는 경우 intact PTH를 측정하여 영구적 부갑상선기능저하증인지를 평가하여야 하며, 혈청 칼슘치 대비 부갑상선 호르몬치가 적절하다면 비타민 D 및 칼슘 보충 치료를 감량해 나간다. 예방적으로 칼슘 및 비타민 D를 경구 투여하는 경우 calcium carbonate 1250-2500 mg을 하루 4회로 시작하여 매 2일마다 500 mg씩, 또는 매 4일마다 1000 mg씩 감량해 나간다. 비타민 D (칼시트리올)는 하루 0.5 ug으로 시작하여 1-2주간 지속적으로 투여하여야 하며,62) 혈청 칼슘치나 부갑상선호르몬치에 따라
증량하거나 감량하도록 한다.
혈청 TSH치가 안정화되면 이후에는 연 1회 또는 임상상에 따라 필요할 때 TSH치를 측정하여 갑상선호르몬제 용량이 적절한지 평가한다.
조건 All Title Author Keywords Abstract 연산식 :: 선택 :: AND OR 빠른검색 두단어 이상 검색시 ” ,( 쉼표 ) ” 를 이용하여 AND, OR 검색을 이용하십시요.
[내분비내과] 갑상선 중독중의 진단 및 치료
서론
갑상선기능이상을 흔히 갑상선기능항진증과 저하증으로 나누게 된다. 그러나 , 흔히 말하는 갑상선기능항진증은 갑상선중독증의 일부이고 , 다양한 원인에 의해 혈액 내에 갑상선호르몬이 많아져 말초조직에 과다 공급되어 나타나는 현상들을 갑상선중독증이라고 정의한다 .
즉, 갑상선중독증에는 그레이브스병과 같이 갑상선에서 갑상선호르몬의 생성 및 분비가 증가되는 갑상선기능항진증에 의한 경우뿐 아니라 갑상선염과 같이 갑상선세포가 파괴되어 호르몬의 생성 증가 없이 혈액 내에 다량의 갑상선호르몬이 방출되어 나타나는 경우를 모두 포함한다 (Table 1) . 또한 , FreeT4 의 증가가 대게는 TSH 의 감소와 동반되지만 때로는 정상범위의 TSH 혹은 TSH 의 증가 소견을 보일 수 있는데 , 이러한 경우 감별해야 할 질환들이 있다 . 본 강좌에서는 다양한 원인에 의한 갑상선중독증의 진단 및 치료에 대하여 정리하고자 한다 .
본론
1. 갑상선기능항진증에 의한 갑상선중독증
1) 그레이브스병
그레이브스병은 갑상선중독증 및 갑상선기능항진증의 가장 흔한 원인으로서, TSH 수용체에 대한 자가항체가 갑상선을 자극하여 갑상선기능항진증을 일으키는 자가면역질환이다 . 혈중 freeT4 의 증가와 TSH 의 감소 소견을 보이면서 , 특징적으로 갑상선자극항체 (thyroid-stimulating antibody, TSAb) 가 증가되어 있는 경우 그레이브스병으로 진단할 수 있다 .
참고로, 주로 하시모토 갑상선염이나 무통성 갑상선염에서 증가되어 있는 TPO 항체와 Tg 항체도 각각 그레이브스병 환자의 90% 와 60% 이상에서 상승되어 있다 . 혈액검사를 통해서 그레이브스병을 진단하는 경우가 많지만 , 매우 경미한 그레이브스병에서 갑상선자극항체가 음성으로 나올 수 있으며 , 진단이 애매한 경우 , 방사선요오드 섭취율 및 갑상선스캔검사가 필요하다 . 특히 갑상선에 결절이 있는 갑상선중독증 환자에 있어서 방사선요오드 섭취율 및 갑상선스캔은 그레이브스병과 갑상선염에 의한 갑상선중독증 그리고 중독성 갑상선종을 감별진단하는데 중요한 검사이다 . 또한 , 미만성 갑상선종 및 안구 돌출 등의 안구병증이 동반되어 있는 경우 그레이브스병을 좀 더 의심해볼 수 있겠다 .
그레이스병의 치료로는 약물치료, 방사선요오드치료 , 그리고 수술이 있다 . 어느 한 치료 방법이 다른 치료에 비해서 우월하다고 할 수는 없고 , 각각 장단점을 가지고 있기에 환자의 연령 , 갑상선종의 크기 , 증상의 정도 , 나이 , 성 그리고 외과의사나 방사선요오드치료의 가용성 등을 고려하여 환자에게 가장 적합한 치료를 선택하는 것이 중요하다 .
우리나라에서 초기 치료로 항갑상선제가 가장 선호되며, 장점으로는 비교적 안전하고 , 임산부 혹은 수유부에서 사용이 가능하며 , 수술이나 방사선요오드치료 전처치 때 그리고 중독발증 때 사용할 수 있는 한편 , 재발율이 매우 높고 , 드물지만 생명을 위협하는 백혈구 무과립증 , 전격성 간염 , 답즙정체성 간질환 등과 같은 중증 부작용이 나타날 수 있다 .
방사선요오드치료는 항갑상선제 치료 후 재발했거나, 조절이 잘 안 되는 경우 , 중증의 부작용이 있는 경우에 많이 사용된다 . 그러나 , 임신 , 수유중이거나 빠른 시일내에 임신을 원하는 여성에서는 사용할 수 없고 , 대표적인 부작용으로 활동성 안병증이 동반된 환자에서 이를 악화시킬 수 있으며 , 대게는 결국 갑상선기능저하증이 와서 갑상선호르몬 보충이 필요하게 된다 .
마지막으로, 수술은 가장 빠른 시간 안에 갑상선호르몬수치를 정상화 시킬 수 있으나 , 수술에 따른 합병증의 위험이 있고 갑상선전절제술을 해야 하므로 역시 갑상선기능저하증이 생기게 된다 .
2) 갑상선 중독성 선종, 중독성 다결절성 갑상선종
한 개 혹은 여러 개의 갑상선결절에서 갑상선호르몬이 과도하게 분비되는 경우를 의미하며, 요오드 결핍지역에서 빈번하게 나타나는 반면 , 우리나라에서는 매우 드물게 나타난다 . 대게는 갑상선기능항진증의 정도가 경미하며 , 무증상 갑상선기능항진증인 경우도 있다 . 갑상선중독증인데 갑상선자가항체가 모두 정상이고 , 갑상선초음파에서 갑상선결절 소견이 보인다면 의심할 수 있다 .
진단을 위해 갑상선스캔이 필요하며, 열결절 소견을 보인다 . 갑상선중독증이 있는 경우 환자의 나이 , 동반질환 , 주위 조직 압박증상 등에 따라 방사선요오드치료와 수술에 중 선택하여 치료하게 된다 .
3) TSH 과잉분비에 의한 갑상선중독증: TSH- 분비 뇌하수체선종
뇌하수체선종에서 TSH 분비가 과도하게 나타남으로써 갑상선항진증이 나타나는 경우로서 , 매우 드문 질환이다 . 대부분 미만성 종대 소견을 보이고 , 일부 안구 돌출이 동반되어 그레이브스병으로 오인되는 경우가 있고 부적절한 치료를 받게 되는 경우들이 종종 있기 때문에 이에 대한 감별이 중요하다 .
진단은 임상적으로 갑상선기능항진증 증상을 나타나면서 free T4 가 증가하면서 , TSH 가 정상이거나 증가되어 있는 경우 자기공명영상을 촬영하여 뇌하수체 종양이 있으면 진단할 수 있다 . 다른 뇌하수체호르몬들의 과다 분비가 동반되기도 한다 . TSH- 분비 뇌하수체선종은 갑상선호르몬에 대한 내성과 감별을 반드시 해야 하는데 , 갑상선호르몬내성증후군이란 갑상선호르몬의 작용에 대해 뇌하수체 혹은 말초 조직이 부분적으로 내성을 갖고있는 유전질환이다 . 뇌하수체에서 갑상선호르몬에 대한 내성이 생기는 경우 , 갑상선호르몬이 증가되어 있음에도 불구하고 TSH 분비가 억제되지 못 하게 되고 , 이는 TSH- 분비 뇌하수체선종과 매우 유사한 임상양상을 보이게 된다 . 혈청 alpha-subunit 혹은 alpha-subunit/TSH molar ratio (alpha subunit concentration (ng/mL) x TSH (mU/L)), 그리고 sex hormone-binding globulin (SHBG) 가 증가되어 있는 경우 TSH- 분비 뇌하수체선종일 가능성이 높고 , TRH stimulation test 시 TSH 가 자극되지 않는 반응을 보이지 않는 것이 TSH- 분비선종의 특징이다 .
치료는 뇌하수체 종양을 제거하는 수술을 시행하여 갑상선기능항진증을 정상화 시키는 것이다. 수술이 불가능하거나 불완전한 경우에는 방사선치료 및 somatostatin 을 통한 약물치료가 도움된다 .
2. 갑상선기능항진증이 동반되지 않는 갑상선중독증
1) 아급성 갑상선염
갑상선중독증 증상을 보이는 환자에서 갑상선에 동통이 동반되고 수 주 이내에 상기도감염의 병력이 있었다면 아급성 갑상선염을 의심할 수 있다. 이는 갑상선의 바이러스 감염에 의한 염증으로서 대게 갑상선중독증 증상이 나타나기 1 달 전에 근육통 , 발열 , 피로감 , 인후통 등의 상기도감염 증상이 먼저 나타난다 .
특징적으로 갑상선에 동통이 나타나는데, 비교적 갑자기 시작되고 , 갑상선 전체에 나타나거나 , 한쪽에만 나타날 수 있고 , 한쪽에서 시작되었다가 반대로 옮겨 가기도 한다 . 턱밑 , 귀 , 턱 등 방사통이 동반되기도 하며 , 경부 촉진 시 심한 통증을 호소한다 . freeT4 의 증가와 TSH 의 감소와 더불어 ESR 와 Thyroglobulin Ag 이 증가되어 있다면 진단할 수 있다 . 갑상선자가항체도 일시적으로 나타날 수 있으나 역가는 대게 낮고 , 갑상선 요오드섭취율이 매우 억제되어 있다 . 대게는 갑상선중독증이 나타나는 급성기 , 정상 갑상선기능 , 갑상선기능저하증 , 그리고 회복기의 4 단계를 거쳐 8~16 주에 거쳐 다시 정상기능을 회복하지만 10% 미만에서는 영구적인 갑상선기능저하증으로 진행된다 .
치료로는 갑상선 동통에 대해 NSAID 혹은 단기간의 스테로이드 치료가 필요하며 , 갑상선중독증 증상 조절을 위해서 beta blocker 를 사용 한다 . Steroid 치료는 대게 20~40 mg 를 1 주일 간 투약하고 , 갑상선 동통을 추적하면서 1 달 내에 감량하면서 끊는다 . Steroid 를 줄이거나 끊고 나서 재발하는 경우 다시 증량하여 투약한다 . 저하증이 심하게 생긴 경우 갑상선호르몬을 보충할 수 있다 .
2) 무통성 갑상선염, 산후 갑상선염
갑상선중독증 환자에서 임상양상과 혈액검사 수치로 그레이브스병과 감별이 어려울 수 있는 것이 무통성 갑상선염이다. freeT4 의 증가와 TSH 의 감소를 보이면서 , 자가항체 (50~80% 에서 anti-TPO(+), 25% 에서 anti-Tg (+)) 가 증가되어 있으나 , 그레이브스병과 달리 갑상선자극항체는 정상소견을 보이고 , 방사선요오드 섭취율 감소 및 스캔에서 갑상선이 조영되지 않는다 . 또한 , 아급성 갑상선염과 달리 상기도감염 병력 , 경부 압통 , 그리고 ESR 의 증가가 없다 . 대게 갑상선중독증 증상이 3 달 이내에 저절로 좋아지고 약 40% 의 환자에서는 일시적인 혹은 영구적인 갑상선기능저하증이 생기게 된다 .
치료로는 갑상선중독증 증상 완화를 위해 beta blocker 를 사용할 수 있고 , 저하증이 심하게 생긴 경우 갑상선호르몬을 보충할 수 있다 . 산후 갑상선염은 무통성 갑상선염이 출산한 후에 생기는 걸 의미한다 .
3) 약제유발 갑상선염
여러 약제들이 갑상선기능에 변화를 일으킨다고 알려져 있는데, 그 중 일부가 갑상선 자체에 염증을 일으키거나 자가면역에 영향을 준다고 알려져 있다 . 아미오다론 , 리튬 , 그리고 interferon-alpha, 그리고 tyrosine kinase inhibitor 들이 갑상선염을 일으키는 대표적인 약제들이다 .
아미오다론은 요오드를 다량 함유하고 있는 약제로, 부정맥치료제로 널리 사용되고 있다 . 아미오다론은 갑상선기능항진증 및 저하증을 유발할 수 있는데 , 우리나라와 같이 요오드 섭취가 풍부한 지역에서 저하증을 특히 잘 일으킨다 . 갑상선기능저하증은 갑상선기능이상이 있는 사람뿐 아니라 정상 갑상선기능인 사람에서도 나타날 수 있는데 , 자가항체가 있는 경우 저하증 발생 위험율이 현저하게 증가한다 . 아미오다론 복용중인 사람에서 저하증이 발생하는 경우 , 갑상선호르몬제를 보충하면서 정상 기능을 유지할 수 있으며 , 대게 일반적인 용량보다 더 많은 양의 호르몬이 필요하다 .
이전에 갑상선질환이 없던 환자에서 C 형 감염 치료 등을 위해 interferon-alpha 치료를 하는 경우 치료 중 anti-TPO Ab 가 생성되거나 갑상선기능장애가 생길 수 있으며 , 갑상선기능저하증 , 갑상선기능항진증 , 그리고 갑상선염이 모두 유발될 수 있다 . 기능저하증이 생기는 경우 , 갑상선호르몬제의 보충이 필요하겠으며 , 갑상선염에 의한 갑상선중독증인 경우 , beta blocker 를 사용하면서 저하증이 발생하는지 모니터링 해야 하고 , 그레이브스병에 의한 항진증으로 진단되는 경우 방사선요오드치료 혹은 수술적 치료가 필요하다 . 중독증이 심한 경우는 인터페론치료를 중단해야할 수도 있으며 , 재투약시 주의를 요한다 .
리튬 역시 그레이브스병 및 갑상선염에 의한 중독증, 그리고 갑상선기능저하증을 유발할 수 있다 . 최근 항암제로 사용되고 있는 sunitinib, sofafenib, nilotinib 등의 tyrosine kinase inhibitor 들은 주로 갑상선기능저하증을 일으키지만 , 일부에서 갑상선염으로 인한 일시적인 갑상선중독증을 유발할 수 있다 .
따라서, 이러한 약제들을 사용하는 경우 , 치료 전 미리 갑상선기능 및 자가항체를 검사하고 , 치료 중간 , 그리고 치료 종료 후에도 추적 검사하는 것이 필요하겠다 .
요약 및 결론
혈액검사에서 freeT4 의 증가와 TSH 의 감소 소견을 보이는 경우 , 갑상선중독증으로 진단할 수 있고 , 원인에 대한 추가 검사를 하게 된다 . 다음 검사로는 대게 갑상선자가항체를 측정하게 되는데 , 갑상선자극항체 (thyroid-stimulating antibody, TSAb) 가 증가되어 있으면 그레이브스병으로 진단할 수 있다 . TSAb 가 정상소견을 보이면 , 갑상선염에 의한 갑상선중독증 ( 경부 압통이 동반되어 있고 , 최근 상기도감염의 병력과 ESR 증가소견을 보이는 경우 아급성 갑상선염 ; 통증이 없으면서 TSAb 없이 TPO Ab 가 증가되어 있는 경우 무통성 갑상선염 ; 아미오다론 , interferon alpha, tyrosine kinase inhibitor, 리튬 등의 여러가지 약제에 의한 갑상선염 ) 과 중독성 선종이나 중독성 다결절성 갑상선종을 감별해야한다 (Fig. 1) .
갑상선스캔 및 요오드섭취율 검사는, 국내에선 비교적 드물지만 , 중독성 선종이나 중독성 다결절성 갑상선종을 진단할 때 꼭 필요하며 그레이브스병과 갑상선염을 감별하는데도 도움이 된다 . 이외에도 freeT4 만 증가되어 있고 TSH 는 정상이거나 함께 증가되어 있는 경우 , TSH 분비 뇌하수체선종 혹은 갑상선호르몬내성증후군도 고려해야 한다 .
갑상선중독증을 비롯한 갑상선저하증, 그리고 여기서 다루지는 않았지만 임신 시 갑상선기능이상 등 갑상선기능이상에 대한 국내외 가이드라인들이 꾸준히 개정되고 있다 . 갑상선질환 환자를 진료할 때 이들 가이드라인에 대한 이해뿐 아니라 자세한 병력청취 및 신체검사를 통해서 많은 정보를 얻을 수 있다는 점도 간과해서는 안 되겠다 .
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6. Hala Ahmadieh, Ibrahim Salti. Tyrosine Kinase Inhibitors Induced Thyroid Dysfunction: A Review of Its Incidence, Pathophysiology, Clinical Relevance, and Treatment. Biomed Res Int 2013: 725410.
출처: 디아트리트 VOL. 17 NO. 3
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